Людина зі скальпелем

Як нещодавній клієнт медичного комплексу країни, можу спрогнозувати, що широко розрекламована формула «гроші ходять за пацієнтом» в умовах України здатна як мінімум погіршити ситуацію. А значно більшою є ймовірність того, що в країні почнеться справжня криза. А саме: пацієнт масово переміститься до столиці, фактично ліквідувавши тим самим (або спочатку звівши до мінімуму) фінансування більшості медичних установ у регіонах. Кажу це на основі чисельних бесід із провінціалами — відвідувачами столичних медустанов. Відповідаючи на запитання, чому не лікуються вдома, вони не замислюючись говорять: тоді нас уже давно не було б на цьому світі.

Тим часом у столичних клініках і лікарнях, що легко виграють конкуренцію за гроші у регіональних установ, пацієнтів дедалі більшає. Підійдіть уранці до Національного інституту раку й будете здивовані потоком машин і пішоходів, які прямують сюди.

Деякі реформатори охорони здоров’я критикують профіцит лікарняних ліжок, що залишився з радянських часів. А чи є цей «хлопчик» насправді? Зокрема, як сказав «Дню» завідувач відділення  шлунка й стравохода Національного інституту раку, кандидат медичних наук Юрій Кондрацький, у його відділенні ліжко-місць у півтора разу менше реальної потреби, а в науково-дослідному відділенні хіміотерапії, куди також з’їжджаються для лікування люди з усієї України, — втричі. Отже, медреформа, автори якої, схоже, печуться не стільки про здоров’я українців, скільки про робочі місця для чиновників, лише загострить дефіцит лікарняних ліжок.

Піррова перемога в гонці за грошима призведе лише до того, що операційним залам великих і авторитетних установ, яких у нас обмаль, доведеться перейти на цілодобовий режим роботи. Хірургам уготована роль роботів, що обслуговують безперервний конвеєр. Але вони теж люди. У них (і дякувати Богу) є якісь наукові інтереси й задуми, їм треба ознайомлюватись з напрацюваннями зарубіжних колег, спілкуватися з ними.

Отже, замість неоголошеного, але реально здійснюваного сьогодні курсу на централізацію  медицини, рано чи пізно перед країною постане проблема її децентралізації. Чи зуміє наша країна впоратися з цим завданням? Про це, зокрема, в інтерв’ю з онкохірургом Кондрацьким.  (Сорокатрирічний бородань схожий більше чи то на борця, чи то на штангіста, і ні в кого не промайне думка, що в його руках може затремтіти скальпель).

«Україна сьогодні — єдина країна у світі, де лікарі мають найнижчу зарплату серед усіх професій. Зарплати наших медиків навіть нижчі, ніж у Зімбабве, де економічна ситуація вкрай важка вже багато років». Це сказав не Кондрацький, а глава профільного парламентського комітету Ольга Богомолець. Кондрацький не хоче зачіпати цю тему. Отже, запитання «Дня» й відповіді людини зі скальпелем.

— У чому сьогодні головна проблема столичних хірургів?

— Онкологія, або інакше знання про закони розвитку пухлини, — це насправді на всі сто відсотків наука, але при цьому в лікаря має бути вміння скористатися нею, розуміння людської психології й усіх процесів, що відбуваються в організмі. Отже, в комплексі це комбінація того й іншого, але більше все ж таки мистецтво. Повторю: сама онкологія — це наука, а вміння використовувати її набувається з часом, з досвідом. Комусь це дано, комусь ні. Чому й виходять погані й хороші лікарі.

— Скільки часу треба онкохірургу для того, щоб увійти в «форму»?

— Онкологія насправді — це не лише хірургія. На жаль, ми маємо проблему, коли районні й обласні хірурги, навіть у Києві, вважають себе досить авторитетними й оперують, не розуміючи самої природи захворювання. Вони працюють за принципом «вирізали й забули». Пацієнти потім мають величезні проблеми, а ми, коли ці люди врешті-решт приходять до нас, розуміємо, що лікування було неправильним. Отже, стати хорошим хірургом, я думаю, можна років за п’ять. Але треба ще стати хорошим онкологом. Я, наприклад, почав почуватися впевнено років через десять практики. Лише тоді я почав почуватися у своїй справі як риба у воді і зміг зменшити час лікування пацієнтів і поліпшити його якість.

А крім того, в онкології сьогодні загальна вимога — це професійний колективний підхід, коли за долю людини відповідають три фахівці: радіолог, хіміотерапевт і онколог (останнім часом додався ще імунолог). Ми навіть не завжди проводимо, як у старі часи, консиліуми, але працюємо в постійній зв’язці в комп’ютерному або просто телефонному режимі. Пацієнти про це, напевно, не знають, але їхній випадок (на сленгу — кейс) розглядає чимала кількість фахівців, і в результаті пропонується те чи інше лікування.

Що стосується найбільшої проблеми хірургів-онкологів, то це страшенний дефіцит адекватного устаткування. У нас є достатні людські ресурси, але немає необхідних матеріальних основ успіху. У цьому головна проблема. Ми, медики, що працюють на київській вулиці Ломоносова,  тримаємося на плаву завдяки новому корпусу клініки, що був побудований відносно недавно й уже на той момент непогано оснащений. Зараз, завдяки спонсорській допомозі, ми його дооснастили. Моя операційна відповідає європейським практикам і стандартам (я був у їхніх клініках і можу порівнювати), й тому можемо видавати хірургію європейської якості, тоді як навіть геніальний хірург у наших районних лікарнях із банальним скальпелем і голкотримачем нічого особливого вигадати все одно не зможе. З другого боку, навіть середній  хірург при належному забезпеченні зможе надати досить хорошої якості лікування.

Оснащення й організація охорони здоров’я взагалі — це наша загальна проблема. Ми живемо в такій країні, де, в умовах нестабільної економіки та поганих економічних показників, неможливо створити висококласну медицину. На жаль, ми — продукт того середовища, в якому перебуваємо.

— Що актуальніше сьогодні для провінційної медицини: вивчення реального досвіду найкращих клінік чи формування телемедичної мережі? З чого, на вашу думку, слід було б починати?

— Я вважаю, що роль фінансування медицини неможливо перебільшити в будь-якому почині. Саме залежно від наявності фінансового ресурсу можна будувати ту чи іншу систему охорони здоров’я. У Радянському Союзі була система імені Спіженка — Семашка. Думаю, вона була не з найгірших. У той же час вона вимагала величезного ресурсу.

Щоб навчити й матеріально забезпечити хірургів у якомусь районному центрі, треба витратити неймовірну кількість коштів. За радянських часів на це могли не зважати, хоча одночасно й старалися все робити по мінімуму. Зараз вирішити таке завдання буде архідорого. Треба виростити хороших хірургів, терапевтів, кардіологів, урологів і відправити їх до районної лікарні, забезпечити якимсь житлом. А на лікування до них прийде не так уже й багато пацієнтів. Боюся, що лікарів високого класу буде навіть більше, ніж пацієнтів. Це неправильно, нереально, і жодна з сучасних  держав не йде таким шляхом.

Зазвичай у розвинених країнах великі центри розташовані поза великими містами, але мають дуже добру логістику, і пацієнта можна швидко доправити до клініки. Це ключ до розв’язання багатьох проблем. Але стан наших доріг усім відомий, тому нам слід поки шукати щось інше. Насправді це патова ситуація.

— Шукатимемо якусь золоту середину?

— Сьогодні це називається перехідним періодом. І хоч би що ми робили, все одно буде погано. Але нічого не робити — буде ще гірше. Головне — розуміти, чого ми хочемо досягти. Якщо наша мета — це добра логістика для великих дослідницьких центрів і отримання в результаті високої якості медичного обслуговування, тоді слід починати з будівництва доріг і згодом — таких центрів, розрахованих на кількість населення в даному регіоні. Якщо ми хочемо робити сучасними медичними центрами районні лікарні, то я б такий шлях не рекомендував: Україна такого напруження економічно не потягне... як і багато інших країн.

Є ще один шлях, що пропагується японцями, — профілактика. Але для цього слід мати великий вплив на психологію й свідомість людей, щоб мотивувати їх своєчасно проводити всі дослідження. Японець  двічі на рік робить ендоскопію. І виходить, що у них найвища у світі захворюваність на рак шлунка, але при цьому найвищі результати лікування. А спробуйте наших людей змусити зробити ендоскопію не те що двічі на рік, а хоча б один раз?! Хірурги жартують: густе не проходить — не страшно, рідке не проходить — терпимо, вода — все одно не до лікування. От коли вже горілка не проходить, тоді йдуть до нас... (Чорний гумор, зауважує Кондрацький і сумнівається, чи варто про це писати.)

Хоч би якою кривою й кволою була система охорони здоров’я, що дісталася нам у результаті перебудови, вона все-таки була робочою — погано, але працювала. Особисто я б зараз почав з того, що визнав би і легалізував ту систему, яка вже склалася сьогодні. Усі чудово розуміють, що пацієнт платить за медикаменти, що є якась вдячність лікарям — від дякую до квітів, цукерок і всього іншого.  На базі цієї системи, не розвалюючи її, можна було б її удосконалювати, не доводячи до провалу ні найближчим часом, ні в майбутньому. Це моя приватна думка. Я не організатор охорони здоров’я і не хочу ним бути.

— Що отримають у результаті медичної реформи онкохворі, що затівається?

— На жаль, вони найближчим часом, швидше за все, не отримають нічого. Онкологія як наука — одна з найдорожчих дисциплін. Держава не витягне забезпечення онкохворих. Дай Боже, щоб пацієнти з першими-другими стадіями не гинули лише через те, що усвідомлюють безвихідність своєї ситуації. Я думаю, що в цій сфері все одно працюватиме стара система: пацієнтові не залишиться нічого іншого, як зібрати всі гроші, що є у нього та родичів, і їхати кудись, де йому реально допоможуть. А та система, яку зараз обмірковують, зможе дати ефект не раніше, ніж років за п’ять.

— Що має робити з самого дитинства людина, щоб зменшити ймовірність цього захворювання, сама назва якого сьогодні навіює страх? Чи є у світі відповідні дослідження й рекомендації?

— Дитина мала б вибрати правильних батьків з правильною генетикою. Уже ні для кого не є таємницею, що онкологічні захворювання — це проблема збоїв імунної системи, яка реагує на довкілля. Рекомендації дійсно є. Питання в реальності їх дотримання. Слід уникати стресів — спробуйте це зробити. Точнісінько так само, як і нормально харчуватися й дихати чистим повітрям. Це все є здоровим способом життя. Але я  не можу назвати багатьох людей, яким вдається так жити. Ми застерігаємо від куріння, від надмірного алкоголю й навіть просто від гарячих напоїв. Проте ідеальної системи, що дозволила б обійти всі гострі кути, просто не існує.

— Чи є у вас власні думки щодо медичної реформи. Чи можна її провести, не збільшуючи фінансування? І чи можна, просто збільшивши фінансування медицини, не проводити реформу, але досягти добрих результатів?

—  Можу послатися на досвід свого відділення. Лише шляхом реорганізації, продумування всіх елементів системи й того, як вона має працювати, без зміни умов і обсягу фінансування ми в півтора разу збільшили кількість операцій, які може виконати відділення й удвічі зменшили відсоток ускладнень після операцій, зменшили смертність після оперативних втручань.

Звичайно, у випадку з охороною здоров’я України все набагато складніше. Тут має значення і роль особистості, і події, які підштовхують її «народження». Якщо у нас на всіх рівнях немає людей, готових реорганізувати й оптимізувати роботу, система працюватиме зі швидкістю найповільнішої своєї ланки. А чим складніше структура системи, тим важче реалізувати якісь новації.

У той же час я вважаю, що поліпшити систему охорони здоров’я можна й без нарощування фінансування. Воно у нас не таке вже катастрофічне, як здається. Достатньо сказати, що після того як в інституті два чи три роки тому змінився директор,  виявилося, що за ті ж гроші можна купити у півтора разу більше медикаментів, ніж раніше.

А просто збільшення фінансування — це шлях у нікуди. Ми вже знаємо, що наші умільці можуть «утилізувати» будь-яку кількість коштів, що виділяються. Збільшувати фінансування можна лише для ідеально працюючої системи. А якщо система не працює, то додаткові гроші використовуватимуться так само неефективно, як і ті, що виділяються на ямковий ремонт доріг.

— Чи задоволені ви тим, що працюєте не рядовим хірургом, а, так би мовити, медичним адміністратором? Отже, нерідко витрачаєте час і нерви на питання, які міг би вирішувати хтось інший. Чи не слід мати для цього в лікарнях  чистих адміністраторів, які не сунуть ніс у медичні питання, зате чітко знають і виконують коло своїх обов’язків?

— Адміністратор відділення — це прокляття. У мене була лише одна мотивація стати завідувачем відділення — щоб можна було спокійно працювати в операційній, і не треба було стояти там і чекати, поки десь щось знайдуть і принесуть. Чесно кажучи, моя мрія піти кудись в «найми» і спокійно займатися хірургією. Але не виходить. Перефразовуючи відомий вислів, скажу: якщо не можеш впоратися з бардаком, його треба очолити. Приблизно половину свого робочого часу доводиться витрачати на організацію й управління людьми. Зате я отримую задоволення від хірургії. Альтернативи цьому я поки не бачу.

Якщо вона з’явиться, я негайно скористаюся й буду щасливий. А от управлінням у лікарні або клініці має займатися не медик, а саме адміністратор. Адже це абсолютно інший різновид діяльності. Коли адміністраторами лікарень стають медики — це найгірший варіант. Хоча, звичайно, бувають і винятки.

Згадаймо Амосова й Шалімова, які були не лише геніальними хірургами, а й не менш успішними адміністраторами. Але скільки таких людей? Величезну кількість інших ми не знаємо й навіть не чули про них — оскільки у них не вийшло бути ні лікарем, ні адміністратором. Але якщо в людини є талант організатора, то, незалежно від того, є у неї медична освіта чи ні, це добра знахідка для лікарні або клініки.

— Харківський губернатор Юлія Світлична днями виступила за будівництво нового онкологічного центру. Ви погодилися б там працювати, щоб передати здобутий у Києві досвід?

— У Харкові вже є наші хлопці.  Завідувач онкодиспансеру вихідець з нашого інституту, завідувач торакального відділення теж наш. Обидва чудові хірурги, і я думаю, що в найближчі два роки там реально зміниться ситуація.

— І все ж таки. Ви б погодилися? Адже це більший обсяг і масштаб.

— Очолити? На це я вже відповів — адміністратором не хочу. Якби мені сказали: підеш туди, там усе зроблено, тільки ходитимеш в операційну, я б уже збирав речі і вибігав. А очолювати не хочу.

— Американські науковці, за повідомленням журналу «Cell Stem Cell», створили генетично модифікований вірус, що вбиває ракові клітини... поки у мишей. Чи вірите ви в перемогу людства над раком і чи не боїтеся в результаті залишитися без роботи?

— Нам обіцяють, що до 2050 року будуть знайдені методи лікування. Вірю в це, якщо можна так сказати, відносно. Я знаю про дослідження, що ведуться, і можу передбачити, що все станеться, як з цукровим діабетом. З цією хворобою тепер можна жити довго й щасливо, але вилікуватися від неї не можна. Приблизно так буде і з раком. Окрім задавнених випадків. Але наш світ не однорідний. Якщо десь у країнах Бенілюксу або в Ізраїлі ця проблема може бути розв’язана, то в 90% країн до цього ще й близько не підійшли. Та все ж у тому, що рішення рано чи пізно буде знайдене, я не сумніваюся. Генетика зробила істотні кроки вперед, і всі збої, в принципі, можна ремонтувати. А залишитися без роботи я точно не боюся, хоча був би щасливий, аби це сталося. Особливо, щоб не було тяжких онкохворих.