Наше заперечення Дарвіну...

Із нового року в Україні має різко зрости дитяча смертність. Однак не лякайтесь, як вже писав «День», справа не в зростанні випадків фізичної загибелі малюків, а в зміні методики статистики. З нового року згідно з наказом МОЗ № 179 від 29 березня 2006 року вводиться світова система визначення критеріїв живонароджуваності та мертвонароджуваності й порядку їхньої реєстрації. Значення цього кроку важко переоцінити, бо він фактично змінює ставлення як держави, так і нашої системи охорони здоров’я до цінності людського життя. До сьогодні за нормами статистики, щоб дитя було зареєстроване як живонароджене, вагітність матері мала тривати не менш як 28 тижнів, вага народженої дитини мала бути не менше одного кілограма, а довжина тільця малюка — не менше 35 сантиметрів. У той час як у світі давно встановлені зовсім інші норми: дитя реєструється як живонароджене, якщо вагітність матері тривала не менш як 22 тижні, а вага тільця, незалежно від довжини, становить не менше 500 грамів. Відчуваєте різницю? Це своєрідне заперечення сформульованого Дарвіном закону про те, що виживає сильніший, а слабкий приречений на загибель. У людському суспільстві критерії сили інші, й навіть слабке фізично життя часто буває потужним інтелектуально, тому приносить суспільству певну користь, тим більше, що гуманне суспільство визнає цінність людського життя як такого, безвідносно до сили індивіда.

Зрозуміло, що в перший рік нові норми значно погіршать українську статистику. Однак спеціалісти з неонатології (галузі медицини, яка опікується виходжуванням дітей одразу після народження та малюків з надмалою вагою), які минулого тижня провели в Судаку (Крим) Третій симпозіум з цієї проблеми, вважають, що за два-три роки й українська статистика має відобразити значний прогрес у якості медичної допомоги, догляду та виходжування малюків, що благотворно позначиться на демографії країни і, можливо, в сукупності з іншими факторами дасть змогу нарешті досягти того, щоб народжуваність перевищила смертність і населення почало не вимирати, а зростати.

«Це не значить, що в Україні лікарі сьогодні не борються за виживання недоношених малюків з малою вагою, — говорить головний спеціаліст з неонатології МОЗ України Єлизавета Шунько. — Мова йде про значне підвищення ефективності цих процесів, однак у нашій країні для цього ще треба багато що зробити. Згідно зі статистикою, малюкова смертність у нас становить лише 10,2 проміле (тисячна доля цілого), що на 0,3 пункту менше, ніж було 2002 року, однак при такому стані демографії це не може задовольнити країну...

Дійсно, світова практика вже підтвердила ефективність нових критеріїв реєстрації.

Якщо загалом в Україні пренатальна смертність новонароджених вагою більше одного кілограма з 2002 року зросла з 8,3 до 8,9 проміле, то смертність малюків, народжених з вагою від 500 грамів, зменшилась з 21,7 до 14,6 проміле. В той же час в Литві, наприклад, яка перейшла на нові критерії статистичної реєстрації ще 2002 року, завдяки запровадженню світових технологій виходжування смертність малюків маловагої категорії зменшилась за цей же період з 7,3 до 4,7 проміле, тобто зараз її рівень вдвічі менший, ніж в Україні. А, наприклад, в Криму 2001 року з шести дітей вагою менше одного кілограма вмерли п’ятеро, а вже 2005 року з 14 таких малюків загинули тільки п’ятеро. Тому і в Україні очікують саме цих процесів: «лукава» цифра статистики смертності дітей цих категорій має спочатку підскочити, але за два-три роки будуть впроваджені нові техніки, нові ліки, відбудеться перенавчання персоналу, й це дасть змогу значно підвищити реальне виходжування малюків, у тому числі народжених раніше строку й з малою вагою. На заходи щодо цього бюджет 2006 року вже передбачає витрати в 40 мільйонів гривень, і, як сподівається Єлизавета Шунько, бюджет 2007 року буде ще сприятливішим до долі цих крихіток...

Разом з тим, дискусія на симпозіумі, в якому взяли участь неонатологи, а також і вчені-акушери, фармацевти, інші спеціалісти медицини з усіх областей України, свідчить, що в цьому, здавалося б, лише статистичному заході відобразились не тільки медичні, а й економічні, соціальні, правові, моральні, демографічні та інші проблеми українського суспільства. Так, згідно зі статистикою, за останні три роки у нас смертність в утробі матері та мертвонароджуваність зростають. Із 9,7 до 10,02 проміле зросла й малюкова смертність, у той час, як, згідно зі статистикою, рання смертність дітей в перші години життя скорочується. Чи не в тому тут причина цієї «лукавої» цифри, що за мертвонароджуваність ніхто не відповідає, тоді як за смерть дитини в перші години після народження має хтось відповісти?

Так, головний неонатолог України Єлизавета Шунько підкреслила у своїй доповіді, що «показник мертвонароджуваності в 1,7 разу перевищує показник ранньої неонатальної смертності, що не відповідає загальнобіологічним закономірностям перинатальної статистики, відповідно до яких рівень мертвонароджуваності не перевищує рівень ранньої неонатальної смертності». Отже, треба змінити критерії «лукавої» цифри, щоб викликати до життя позитивні процеси в медицині, технології, підготовці кадрів. У цьому й сенс переходу України на нові — світові критерії статистики народжуваності й реєстрації. Тим більше, що якщо п’ятирічна статистика ще більш-менш благополучна, то статистика окремо взятого 2005 року просто лякає: торік в Україні зросли всі види дитячої смертності: неонатальна — на 11%, рання неонатальна — на 11,2%, пренатальна — на 10%, малюкова — на 10,4%. За даними статистики МОЗ України, 2005 року серед новонароджених дітей, що померли протягом неонатального періоду, переважають доношені діти, що не відповідає сучасним стандартам медицини.

«ПАСИВНА» ТА «АКТИВНА» ЕКОНОМІКА ЛЮДИНИ

Загальна думка лікарів така, що демографічні проблеми загалом та рівень народжуваності й виживання дітей забезпечуються загальним станом здоров’я жінок та соціально-економічними умовами суспільства. Виходжування маловагих дітей — лише частина проблеми загального стану медицини. Суспільству треба досягнути того, щоб діти народжувалися повністю доношеними та здоровими. Однак як маловагі, так і недоношені діти все одно будуть народжуватись, і як суспільство, так і медицина повинні бути готові допомогти їм вижити.

В Україні спостерігається поки що дуже незначна тенденція до підвищення народжуваності. З кожної тисячі жінок, здатних до народження, 2005 року народили трохи більш як 33, що перевищило показники 2003—2004 років. За статистикою, 2005 року народилося 413850 дітей, з них 17331, тобто 4,19%, були недоношені. І проблемних малюків стає все більше. Якщо 2004 року в країні народилось 2360 діточок з масою тільця від 500 до 1499 грамів, то 2005 — вже 2575. Разом з тим, маловагі й недоношені діти — це повноцінні люди, майбутні члени суспільства. Так, кримський академік і завідувач кафедри медуніверситету Олександр Загорулько порівняв цінування життя в нас і у світі. Наприклад, в одній з клінік США, розповів він, за 20 новонародженими «клієнтами» доглядають 104 медсестри, 14 лікарів різної кваліфікації та спеціалізації, не кажучи вже про обладнання та фінансове забезпечення. Там, де саме людина є найвищою цінністю суспільства, вважається, що затрати в $1000 щодня на виходжування дитини в перші дні життя — це норма, а середні затрати в $50 000 на поточну охорону здоров’я людини до 20-річного віку виправдовуються економічно. Так, новонароджена дитина вже корисна суспільству тим, що вона пасивно економічно ефективна: разом з іншими собі подібними «забезпечує» робочими місцями лікарів у пологових будинках, потім — вихователів у дитячих садочках, потім — вчителів у школах, потребує для себе транспорту, торгівлі, побутового обслуговування, іншої інфраструктури. Таким чином, вважається, що до 20 років кожна людина приносить суспільству 50 мільйонів доларів лише пасивного економічного ефекту, а після цього віку, працюючи, вона приносить суспільству ще незліченні суми активного економічного ефекту. В той же час у нас, здається, над цими проблемами мало хто задумується, хіба що поети та філософи, однак точно — не депутати і не міністри. Отже, дітей, на яких поширюється нова статистика, всього чотири-п’ять відсотків від народжених. Але якщо вдасться виходити та виховати більшість з них, то це буде означати таке ж зростання народжуваності, що немало для нашої країни в нинішній демографічній ситуації...

РЯТІВНА НЕОНАТОЛОГІЯ, РЯТІВНИЙ «СУКРІМ»...

Виходжування ослаблених малюків — справа, однак, досить складна. Коли ефективність технологій може бути фактично вирішальною в дилемі жити чи не жити, виникає конфлікт етичних цінностей між автономією новонародженого, з одного боку, та невизначеністю прогнозу його життя — з іншого, а також інтересами суспільства, сім’ї та професіоналів, коли нова технологія забезпечення життя надто дорога для суспільства.

В українській неонатології працює великий загін вчених та практиків, що беруть активну участь в Європейській асоціації педіатрів та інших європейських асоціаціях медиків. У країні вже створена Асоціація неонатологів, десь приблизно в жовтні поточного року має відбутися перший з’їзд неонатологів України. І хоча турбота суспільства та охорони здоров’я має полягати в турботі про здоров’я жінки, створення умов для повного виношування та повноцінного народження, об’єктом неонатології є вже не мати (про неї піклуються інші фахівці), а саме дитинка від зачаття до виходжування життєздатного організму, позбавленого особливих ризиків для життя.

На жаль, повернути до життя вдається далеко не всіх малюків. Так, 2005 року в Україні, за статистикою Мінздраву, серед причин малюкової смертності чільне місце (42%) займають причини, що виникли ще в утробі матері. 8% — це вроджені аномалії розвитку, 12,2% — різні хвороби, 8,1% — зовнішні впливи, що спричинили хвороби, серед яких 4,5% — інфекційні та паразитарні, й стільки ж — хвороби органів дихання. Але в нас із маловагих дітей виживають бодай третина, а, наприклад, в Канаді — до 90%. Високий рівень смертності серед недоношених дітей з малою вагою тіла — від 500 до 999 або навіть і 1499 грамів пояснюється недорозвиненістю їхніх легень, які ще не можуть дихати самостійно. За статистикою, саме розлади дихання стали причиною смерті понад 28% маловагих малюків у 2005 році, в той час як у світі цей показник значно менший. Наука знайшла дієвий спосіб допомоги таким дітям — їм вводять так звані сурфактантні препарати, які очищають легені та допомагають їм дихати. У більшості випадків саме цей захід фактично повертає дитинку, що кілька тижнів перебуває в спеціальному апараті для обігрівання та полегшення дихання, до життя. У наших родопомічних закладах використовуються різні сурфактантні препарати, часто імпортні, як наприклад, італійський «Куросурф». Однак вартість його, за деякими даними, перевищує 1000 євро. Ще дорожчі препарати американські та німецькі. У той же час МОЗ України забезпечив наші родопомічні заклади за державний кошт вітчизняним препаратом «Сукрім», який виготовляється, як і італійський, із легень свиней, однак вартість ампули його тримається на рівні 700 гривень. Препарат винайдений групою кримських вчених та виробляється в Криму фірмою «Докфарм».

У цій галузі, як і всюди в нас, виявляється, теж діє принцип «якщо захочемо, то можемо». Наприклад, за даними статистики 2005 року, значного зниження неонатальної смертності досягли лікарі Криму, Миколаївської, Київської, Львівської, Тернопільської областей та Севастополя. За даними головного неонатолога України Єлизавети Шунько, цього досягнуто завдяки тому, що проведено так звану регіоналізацію дородової та післяродової допомоги. Справу організовано так, що й на рівні пологового будинку, і на рівні акушерського стаціонару, і на рівні обласних лікарень вагітним, породіллям, новонародженим надається достатня кваліфікована допомога. Тут ефективне спостереження за вагітними, особливо в групах ризику, тому — своєчасна діагностика вроджених аномалій та організація необхідної допомоги в таких складних випадках. Допомагає й спільна праця акушерів-гінекологів з неонатологами з діагностики здоров’я матері та дитини, з надання допомоги в перші хвилини самостійного життя нової людини.

У той же час, високі показники ранньої та поcтнеонатальної смертності зафіксовані в Сумській, Донецькій, Запорізькій, Луганській, Чернівецькій та інших областях України. Щоб знизити їх у цілому в державі, вважає головний неонатолог України Єлизавета Шунько, слід повніше забезпечувати неонатологічні відділення та відділення виходжування недоношених дітей спеціальними ліжками, спеціальною апаратурою, запроваджувати спільне перебування матерів та новонароджених у таких відділеннях, їм слід ширше використовувати грудне вигодовування навіть недоношених новонароджених тощо. В спеціалізованих відділеннях слід подбати про обладнання та краще використання техніки для кардіореспіраторного моніторингу дитини, ультразвукової доплерографії, впровадження інших сучасних методів.

Велике значення має впровадження спеціальних, затверджених Мінздравом протоколів медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною: клінічного протоколу «Жовтяниця новонароджених», клінічного протоколу з догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні, а також протоколу первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим і клінічного протоколу «Неонатальні інфекції», що зараз розробляються. Резервом зниження мертвонародження та ранньої смертності є впровадження протоколу «Дистрес плоду», що підвищить рівень діагностики стану дитини ще в утробі матері. Все це значно підвищує шанси новонароджених на виживання за умови виконання всіх заходів протоколу й значно підвищує відповідальність лікарів за їхнє недотримання.

Щоправда, як говорили учасники дискусії, в жодній країні світу клінічні протоколи не затверджуються міністерством, як у нас, а отже, мають професійно рекомендований, а не адміністративно-обов’язковий характер, як у нас. Разом з тим, лікар у певних випадках в інтересах сім’ї та дитини повинен мати право відійти від протоколу, якщо це дасть більш ефективну допомогу дитині. Відповідно, нові умови роботи родопомічних закладів з 2007 року вимагають внесення змін до програм навчальних закладів. На думку члена-кореспондента АМН України Миколи Аряєва, ці процеси свідчать про участь України в благотворній глобалізації медицини, що диктує необхідність стандартизації термінів, європейської інтеграції вищої медичної освіти в загальному Болонському процесі.