Як працює «серце» української медицини

Що Інститут імені Амосова є свого роду сакральним місцем — відомий факт, і сповна відчула це, добираючись до нього. Кондукторка у тролейбусі, в якої розпитую дорогу, схвильовано розповідає про сина, якого там обстежували, охоронці на об’єкті неподалік ввічливо підказують шлях. У самому інституті атмосфера спокійна, жодної метушні — інакше б і не вийшло рятувати майже 5 000 життів на рік, за грубими обрахунками, — це 13 людей на день.

Ми з фотографом прийшли на зустріч до людини, яка є директором Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М. М. Амосова НАМН України з січня 2016 року, — до члена-кореспондента Національної академії медичних наук України, професора Василя Лазоришинця. В установі він почав працювати 30 років тому, є вихованцем Миколи Амосова, Геннадія Книшова і Михайла Зіньковського. У його приймальні завжди тісно — люди приходять консультуватися, вирішувати адміністративні питання. Щоранку Василь Васильович оперує — навіть коли працював у Міністерстві охорони здоров’я. Ось і після інтерв’ю він іде на операцію із заміни клапана у пацієнта з аномалією Ебштейна, різновидом вродженої вади серця. А перед цим ми обговорюємо «невідкладні» питання української медицини. Ця галузь, здається, працює на парадоксах: мізерні кошториси та інноваційні для світу операції, некомпетентність одних і потужний фах інших. Із Василем Лазоришинцем ми розмовляли про ситуацію з фінансуванням (точніше, з нефінансуванням) інституту, нинішні реформи медицини та амосовські традиції установи.

«КАБМІН ПООБІЦЯВ ЗНАЙТИ ГРОШІ ДЛЯ НАМН»

— Василю Васильовичу, перше питання — щодо забезпечення інституту. У недавній заяві установи зазначалося, що це тягнеться з 2013 року, зараз іде конструктивна робота з урядом щодо вирішення цього питання. За інформацією міжфракційного об’єднання парламентаріїв «Депутатський контроль», із 23 січня мала початися процедура з виділення, зокрема інституту, коштів на зарплати. Наскільки це допоможе врегулювати ситуацію?

— Ситуація довкола фінансування закладів Національної академії медичних наук не є нормальною. З якихось невідомих причин, маючи на 200 мільйонів гривень більше фінансування для НАМН цього року, ніж попереднього, видатки на зарплату знизили на 160 мільйонів. Це не тільки для Інституту імені Амосова, а й для всіх 36 закладів НАМН України. Оскільки зараз, згідно з постановою уряду, мінімальна заробітна плата збільшується до 3 200 гривень, коли ми побачили свій кошторис, виявилося, що на січень цього року маємо 27% від необхідного.

Після цього ми звернулися практично до всіх інстанцій і отримали відповідь, що все буде гаразд. Але на сьогодні — а пройшов майже місяць — є тільки перекидання кошторису на зарплату з листопада — грудня на січень — лютий. В якому розмірі — ще не можу сказати, бо кошторису з НАМН ми не отримали.

— Як продовжуєте роботу з пошуку фінансування?

— Одразу після того, як виникла ця ситуація, ми звернулися до керівництва Академії, а воно — до Міністерства фінансів. Ми були на нараді із заступником міністра фінансів Сергієм Марченком та іншими представниками відомства. Там ухвалили механізми щодо переміщення коштів, щоб не створювати гарячу ситуацію. Наступний крок — коли вноситимуться зміни до бюджету, і Кабмін, і Міністерство фінансів зокрема пообіцяли знайти гроші для Національної академії медичних наук.

На мій погляд, розібратися, хто винний у цій ситуації — Академія, Міністерство фінансів чи бюджетний комітет Верховної Ради, — треба для того, щоб не допускати таких системних помилок, але головне — знайти можливість забезпечити роботу інститутів. А це ні багато ні мало — 17 000 медичних працівників, майже 100 000 операцій на рік і 2,5 мільйона поліклінічного прийому пацієнтів. 

— Як брак коштів впливає на роботу вашого інституту?

— Поки ніяк. Ми продовжуємо оперувати, приймаємо людей. За перші три тижні цього року виконали на 60 операцій більше, ніж минулого місяця. Якщо раніше до нас потрапляло 30 — 40 людей на день, то після того, як наші «друзі» вкинули у соціальні мережі фейк, що Інститут імені Амосова закривається, пацієнтів побільшало — приймаємо 85 — 90 хворих.

«КАРДІОХІРУРГІЧНИМИ ОПЕРАЦІЯМИ УКРАЇНЦІ ЗАБЕЗПЕЧЕНІ «АЖ» НА 13,1%»

— Конфлікт на початку року між виконувачем обов’язків міністра охорони здоров’я Уляною Супрун і директором Інституту серця Борисом Тодуровим, вочевидь, відкрив старі «хвороби» української медицини. У чому їхні причини? І як їх «лікувати»?

— Недофінансування галузі серцево-судинних захворювань тривало від 2010 року, коли закінчилася Державна програма запобігання та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань, розрахована на 2006 — 2010 роки. Після цього жодного разу не було аналогічної загальнонаціональної програми.

Минулого тижня в нашому інституті відбулася щорічна конференція — Асоціації серцево-судинних хірургів України, де були присутні й Борис Тодуров, й Уляна Супрун. На мій погляд, заява щодо проблем Інституту серця була зроблена нецивілізовано, існують інші шляхи вирішення цих питань. На конференції постановили, що НАМН спільно з Міністерством охорони здоров’я розроблять загальнонаціональну програму, в якій врахують інтереси не одного Інституту серця, а всіх 38 центрів, які є в Україні, незважаючи на їхнє підпорядкування, — чи це заклади МОЗ, чи НАМН.

Щодо реформ — спочатку треба показати людям концепцію, що ми хочемо робити. Після цього треба запитати у лікарів, у медичної спільноти, що вони хочуть робити. Потім треба надати план реформ для суспільного обговорення, щоб люди сказали, чого вони хочуть, як вони бачать систему охорони здоров’я в майбутньому. І після цього можна крок за кроком проводити реформи. Справді, треба починати з первинної допомоги, з сімейної медицини. Потім треба займатися екстреною медичною допомогою, далі — реформувати «вторинку», і вже тоді займатися третинним рівнем надання медичної допомоги

Проблема справді величезна. Ми виділяємо колосальні гроші на лікування ВІЛ/СНІДу, туберкульозу, інших захворювань. Звісно, ці кошти треба виділяти. Але також треба розуміти, що 68% смертей в Україні — а це 404 000 людей за минулий рік — від серцево-судинних захворювань. І через відсутність відповідної програми страждають насамперед пацієнти. Тому тут рішення вже ухвалене, ми цивільним шляхом розробляємо програму, МОЗ допомагає виділити кошти.

— Один з акцентів нинішньої команди МОЗ — профілактика хвороб. Наскільки такий підхід ефективний для боротьби з серцево-судинними захворюваннями?

— Профілактика має бути завжди, при будь-яких  захворюваннях. Це правильний підхід, бо легше і набагато дешевше запобігти захворюванню, ніж його лікувати. Але треба розуміти, що профілактика дасть результат щонайменше за п’ять-сім років.

Зараз ми лікуємо те, що вже маємо. І на згаданій конференції я говорив, що кардіохірургічними операціями ми забезпечуємо населення України «аж» на 13,1%. Решта не отримує цієї допомоги, і тому ми маємо 68% смертей у структурі летальності через серцево-судинні хвороби.

«У МІНІСТЕРСТВІ ПОТРІБНІ ЛЮДИ, ЯКІ ЗНАЮТЬ СИСТЕМУ»

— Ви самі кілька разів були заступником міністра охорони здоров’я, наприкінці 2014 року тимчасово виконували обов’язки міністра. Чим МОЗ 2008-го відрізняється від постмайданного міністерства?

— У 2008 році були кваліфіковані фахівці, які пройшли шлях від рядового лікаря до міністра. Наприклад, Василь Князевич (очолював МОЗ із грудня 2007-го по березень 2010-го. — Авт.). Василь Михайлович знав систему, стан речей у галузі охорони здоров’я, як і практично всі заступники при ньому.

Тепер нерідко призначають людей, які навіть не мають медичної освіти. Маю на увазі одного екс-міністра та його першого заступника,  історика та адвоката.

Як на мене, потрібні люди, які знають систему, знають, що з нею робити і вміють керувати нею.

— Ще один акцент команди Міністерства охорони здоров’я — боротьба з фармацевтичною мафією. Це справді основна проблема української медицини? На ваш погляд, що є суттю реформ цієї сфери?

— Думаю, не треба боротися з якоюсь мафією чи ще з кимось. Був проект постанови Кабміну про реферування цін на ліки. Були постанови про реєстрацію ліків: якщо препарат має сертифікат країн Євросоюзу, Сполучених Штатів, Австралії, Канади, Швейцарії, його просто треба брати і застосовувати, а не платити по 25 — 50 тисяч доларів за реєстрацію, що ляже на пацієнта. Це регулюється на нормативно-правовому рівні, й при бажанні все можна проконтролювати.

А щодо реформ — спочатку треба показати людям концепцію, що ми хочемо робити. Після цього треба запитати у лікарів, у медичної спільноти, що вони хочуть робити. Потім треба надати план реформ для суспільного обговорення, щоб люди сказали, чого вони хочуть, як вони бачать систему охорони здоров’я в майбутньому. І після цього можна крок за кроком проводити реформи.

Дійсно, треба починати з первинної допомоги, з сімейної медицини. Потім треба займатися екстреною медичною допомогою, далі — реформувати «вторинку» і вже тоді займатися третинним рівнем надання медичної допомоги.

Вважаю, що було б дуже правильним, якби ми провели реформу надання вторинної медичної допомоги, організувавши так звані госпітальні медичні округи. У деяких наших регіонах на 13 000 населення є центральна районна лікарня на 250 ліжок. Вона там не потрібна. Лікарня госпітального округу має обслуговувати близько 150 000 — 200 000 населення. Треба подивитися, скільки в нас залишилося населення, і розрахувати це.

У Польщі Міністерство охорони здоров’я зробило госпітальні округи, а потім уряд наклав на них адміністративно-територіальну реформу. В Україні було б простіше, якби ми спочатку провели адміністративно-територіальну реформу, а потім наклали на це госпітальні округи — вони б самі туди вкладалися. Польське суспільство більш зріле, у нас не та економічна ситуація, не те суспільство, щоб іти шляхом Польщі.

Госпітальними округами ми у міністерстві займалися ще 2009 року, потім я опікувався цим у 2014 році... Слава Богу, нещодавно проекти перших округів подали на погодження. Це є досягненням нинішньої команди МОЗ.

«НА МАЙЖЕ 5 000 ОПЕРАЦІЙ ЛЕТАЛЬНІСТЬ У НАС СКЛАДАЄ 1,3%»

— Ви очолюєте Інститут імені Амосова рік, з 19 січня 2016-го. Як охарактеризуєте цей час на посаді? 

— Цей був важкий рік. Був період, коли я одночасно працював в інституті, Академії й міністерстві, і не було так важко, як працюючи директором одної установи. Але нам вдалося зробити багато хороших справ. Основним своїм досягненням я вважаю те, що повністю зберіг колектив, що ми виконали практично на 200 операцій більше, ніж 2015 року, і результати цього хірургічного лікування — на європейському рівні. На майже 5 000 операцій летальність складає 1,3%. Це показник європейського рівня. А у деяких напрямах, як хірургічне лікування ішемічної хвороби, летальність — 0,4%, при хірургічному лікуванні патологій аорти, коли вона, кажучи просто, лопається, на 200 операцій летальність складає 0,5%. Такого немає ніде у світі. Всі дивуються, як ми досягаємо таких результатів. Почали працювати молоді й талановиті хірурги, які показують такі результати.

— Де знаходите ресурси, щоб проводити тисячі операцій на рік?

— Щодо державного фінансування, минулий рік був відносно спокійний, нас забезпечили видатками на медикаменти і вироби медичного призначення на 19%. Тобто ми можемо надати допомогу бюджетним коштом дітям, учасникам АТО, тим, хто потребує екстреної операції, інвалідам. 54 мільйони гривень торік надала держава, 25 мільйонів — регіони, тобто МОЗ закуповує клапани, оксигенатори, стимулятори тощо, передає їх в області, й коли пацієнт приїжджає на операцію, привозить їх із собою, а ми оперуємо. 12,5 мільйона нам дали спонсори у вигляді гуманітарної допомоги. За нашими розрахунковими даними, близько 115 — 125 мільйонів заплатили пацієнти зі своїх кишень.

Зараз ми з Міністерством фінансів працюємо над розробкою механізму платної послуги. Поки його не існує, і юридично ми не маємо права приймати якісь кошти на рахунок інституту від пацієнта. Гроші можуть надавати держава та органи місцевого самоврядування. А пацієнт іде в аптеку, купує ті самі медикаменти, які, як правило, на 20 — 30% дорожчі, ніж він би купував їх тут.

На практиці пацієнти оплачують вироби медичного призначення і медикаменти на близько 60%. Ця ситуація є, й її треба узаконити. У принципі, ми наблизилися до цього, розробивши проект діагностично споріднених груп і розрахувавши вартість послуг. Наприклад, для ішемічної хвороби серця хірургічне втручання коштує 80 тисяч гривень, заміна клапана — 100 — 120 тисяч гривень. Ця ціна юридично й економічно обґрунтована, затверджена Київською міською державною адміністрацією, вона легітимна, але сьогодні ми не маємо права брати кошти з громадян.

Вважаю, що за підтримки Міністерства фінансів є велика перспектива запустити пілотний проект і дозволити чотирьом Інститутам — хірургії та трансплантології імені Шалімова, нейрохірургії імені Ромоданова, кардіології імені академіка Стражеска і нашому — надавати платні послуги.

— Які категорії людей мають право на безплатну допомогу?

— Про це ми також говорили у Міністерстві фінансів. Це діти, вагітні, учасники АТО, інваліди, люди, які потрапляють на екстрену операцію. Ми подали розрахунки до Мінфіну, за якими нам тільки на ці категорії необхідно 189 мільйонів гривень. Минулого року ми загалом отримали 103 мільйони гривень.

На початку року ми опинилися в ситуації, коли Академія медичних наук показала нам у кошторисі 0,0 гривень видатків на медикаменти. Я підняв ґвалт, пішов до президента Академії, запитав: «Що ви робите?». Якщо пацієнт купить собі антибіотик, якийсь розчин, крапельницю, шприц — гаразд. Але він не може придбати наркотики, кисень, лікувальні гази, деякі препарати. Виявляється, ми повинні зупинитися. Тому ми звернулися до всіх інстанцій — від президента НАМН до Президента України.

«ДОБІР КАДРІВ У ІНСТИТУТІ ДОВОЛІ ЖОРСТКИЙ»

— У вашій установі працює понад 1100 людей. Наскільки складно шукати фахівців? Як оцінюєте рівень підготовки медиків в Україні?

— У нас працює 73 наукових співробітники, один академік НАМН, три члени-кореспонденти НАМН, 23 доктори наук, із них сім професорів, 52 кандидати наук. Такого наукового потенціалу немає у жодному закладі, який займається серцево-судинною хірургією. Плюс, ми готуємо до захисту сім докторів і 26 кандидатів. Моїм завданням як директора інституту було зберегти цей науковий колектив.

Нагадаю, ми виконуємо майже 5 000 операцій на рік. Цим займаються 220 лікарів. В одній операції беруть участь дев’ять фахівців: три хірурги, анестезіолог, лікар, який забезпечує штучний кровообіг, і чотири медсестри. У нас працює 385 медсестер. Реанімація — на 60 ліжок, одна з найбільших в Україні, і навантаження на медсестрах величезне. На одну сестру припадає три-чотири пацієнти, а у світі у кардіохірургії на одну медсестру має бути один пацієнт. Але нам хоча б так дали вижити. І коли більше ніж на 70% знизили видатки на зарплату, — ми цього так не залишимо. Підемо до Верховної Ради, прем’єр-міністра, Президента, будемо пояснювати ситуацію, показувати все на пальцях, бо деякі депутати не розуміють стану речей.

Щодо кваліфікації — рівень підготовки наших студентів низький. В Інституті імені Амосова йде доволі жорсткий добір. Коли ми приймаємо молодих людей на посади, наприклад, хірурга або анестезіолога, вони, як правило, знають одну чи дві іноземні мови. Ми самі займаємося підготовкою молоді, й не лише в Україні. На нашій базі працює шість кафедр, три — Національного медичного університету імені Богомольця, одна — Національної медичної академії післядипломної освіти імені Шупика, дві — Київського політехнічного інституту. Іде підготовка молодих учених, щотижня читаємо лекції про те, як написати наукову статтю, проаналізувати науковий матеріал тощо.

Але найбільше уваги приділяється навчанню за кордоном. Ми виграємо гранти на підготовку при Європейській асоціації кардіо-торакальних хірургів, членом якої я є. Існує Європейська школа кардіохірургії, куди ми відправляємо на навчання анестезіологів, хірургів, кардіологів. Там вони протягом року проходять навчання, як теоретичне, так і практичне. Робимо це з 1994 року, відправляємо по дві-три людини щороку. У 2006 році директор цієї школи на європейському з’їзді сказав, що найпідготовленіші курсанти, які приїздять до цієї школи, — саме з Інституту імені Амосова.

— Наскільки Інститут, який ви очолюєте, відомий у світі?

— В Україні й у світі взагалі це — бренд. Ми маємо 60-річну історію, майже 200 000 операцій на серці за всі ці роки — небагато установ показують такий матеріал. Сьогодні ми маємо результати набагато кращі, ніж у деяких європейських клініках. Наші наукові доповіді гарно приймають як в Американській асоціації торакальної хірургії, так і в Європейській асоціації кардіо-торакальних хірургів. За минулий рік наші співробітники зробили за кордоном — в Америці, Європі, Азії — 33 доповіді та опублікували 15 статей. На 70 науковців це доволі хороший показник, найкращий в Україні.

«АКУШЕРСЬКА КАРДІОЛОГІЯ З’ЯВИЛАСЬ У СВІТІ 2011 РОКУ, І З 2013-го МИ ЦИМ ЗАЙМАЄМОСЯ»

— В інституті проводять чимало інноваційних операцій. А використання яких технологій поки тільки у планах?

— Один із нових напрямів у нас — ендоваскулярна хірургія вроджених вад серця. Також — ендоваскулярна хірургія патологій аорти: коли є складна аневризма, при операції доволі високий ризик, і можна зайти через судину і поставити в аорту великий стент. Це мінімалізує ризик і зберігає людині життя. Єдине — це дорого. Один стент для аорти коштує десять тисяч євро, тоді як на січень Інституту імені Амосова дали на медикаменти спочатку нуль гривень, а потім — 250 000 гривень (близько 8,6 тисячі євро. — Авт.). 

Ендоваскулярна хірургія вроджених вад серця торік досягла у нас показника 50%. Тобто з 680 відповідних операцій половину ми виконали хірургічним шляхом, а решту — ендоваскулярно, без розрізу. Вперше минулого року ми зробили гібридне ендоваскулярне втручання, це було при закритті дефекту міжшлуночкової перегородки. Раніше це робили тільки операційним втручанням, зараз — і девайсами.

У нас розвивається новий напрям — акушерська кардіологія. У світі вона з’явилася 2011 року. А вже з 2013-го ми разом із колегами з академічного Інституту педіатрії, акушерства і гінекології також почали цим займатися. Проблема у тому, що практично ніхто не знає, як вести вагітних із вродженими або набутими вадами серця. Торік ми проконсультували 470 таких вагітних. Ми спостерігаємо їх під час вагітності, й якщо потрібне оперативне втручання, одразу після природних пологів або кесаревого розтину фахівці розпочинають операцію на серці.

Минулого року ми вперше провели так звану операцію «Норвуд 3». Це операція на одношлуночковому серці, яку ми розробляємо і яка має три етапи. Дівчинці, яка першою в Україні вижила після такого втручання 2010 року, у 2012-му ми провели другу операцію і тепер от — третю. Діагноз — одношлуночкове серце з синдромом гіпоплазії лівих відділів. Тобто лівий шлуночок відсутній, є тільки правий, який ми змушуємо працювати на два кола кровообігу. Це надскладна операція.

Ще ми освоюємо екстрені операції, особливо при аневризмі аорти, коли відбувається її розрив.

— В інтерв’ю «Дню» торік ви, розповідаючи, як справляєтеся з викликами, зазначили: «Ми ж недаремно — амосовці». Що вкладаєте у це поняття?

— Для мене є дуже великою честю очолювати цей інститут. Микола Амосов є прикладом розуму, моралі, порядності й насамперед компетентності. Хоча з усіма людьми, які у чомусь генії, непросто. Так було і з Миколою Амосовим, і з Геннадієм Книшовим, який очолював інститут після нього. Коли Амосову виповнилося 75 років, він сказав, що йде з посади директора. Але після того він, як правило, приходив до нас на звіти, аналізував статистику, шукав шляхи покращання результату. Ми і зараз щомісяця — це вже амосовська традиція — проводимо перед усім колективом звіт по результатах роботи.

Сьогодні можу сказати, що протягом минулого року ми амосовські традиції зберегли і примножили.