Чи правильно чинимо?

Якщо запитаю, що відбулося 12 березня 2020-го, відповісте? Напевно, ні. Хоча насправді ця дата докорінно змінила життя українців, бо саме 12 березня ми всі ввійшли в карантин. І скільки це триватиме, ніхто не знає!

Коронавірус був топ-темою минулоріч. Скидається, залишиться топ-темою і року прийдешнього. Тому – вкотре про Covid-19. А особливо – з огляду на локдаун, котрий розпочнеться от-от – 8 січня.

До розмови я запросила доктора медичних наук, професора кафедри внутрішньої медицини №2 Львівського медичного університету ім. Данила Галицького Олену Радченко, з котрою обговорю кілька важливих питань, серед яких, зокрема, – доречність застосування комп’ютерної томографії, антибіотиків та дексаметазону. Погодьтеся, всі – дуже актуальні!

– КТ – «за» чи «проти»?

– Комп'ютерна томографія дає велике променеве навантаження на організм, – говорить професор Олена Радченко. – І без спеціальних показань вона не рекомендована нікому. Комп'ютерна томографія (КТ) – це пошарові знімки, які потім обробляються для об'ємного зображення. Тобто променеве навантаження, яке несе КТ, може бути у сто разів більше порівняно з тим, яке людина отримує, припустимо, при флюорографії. Безумовно, КТ показана тоді, коли виникає підозра на ковідне запалення легенів і є потреба визначити тактику ведення пацієнта. І призначати КТ має лікар. Інша справа, що лікар може сказати пацієнтові: «Зробіть КТ і потім приходьте до мене». Однак КТ не є обов’язковим методом обстеження до госпіталізації – відповідно до сучасного протоколу.

– Зараз у переважній більшості випадків сімейний лікар консультує пацієнта по телефону. Я, відверто кажучи, не можу зрозуміти, як в телефонному режимі, не оглянувши пацієнта, не послухавши легені фонендоскопом, можна говорити про хрипи, приміром, чи жорстке дихання. Чи, можливо, є інша палітра ознак, за якими можна в телефонному режимі встановити діагноз – запалення легенів?

– Я теж не розумію, як можна вставити діагноз «пневмонія», не послухавши пацієнта. Але чинний наказ МОЗ спрямований на те, щоби в умовах пандемії обмежити контакти лікаря з пацієнтами, щоби лікар не захворів, а пацієнт не відвідував медичний заклад і не поширював інфекції.

– Повертаючись до КТ.  Чим небезпечне в подальшому надмірне опромінення, адже, трапляється,  комп'ютерну томографію зараз роблять і двічі, і тричі, причому в дуже короткому часі – через тиждень. Я знаю про такі випадки.

– На це питання нема однозначної відповіді. Якщо КТ-опромінення припадає на людину, яка не має інших патологічних процесів, крім запалення легенів, то одна КТ не є загрозливою для організму. Особливо з огляду на те, що більшість населення тепер не проходить профілактичних рентгенологічних обстежень, хоча раніше були норми щодо рентгенологічної перевірки (флюорографії) стану здоров'я певних категорій професій (кухарів, продавців, лікарів, вчителів і так далі)  – раз на рік, і не частіше! Але розгляньмо часту ситуацію, яку маємо зараз з тією вірусною ковідною інфекцією. Пацієнт спочатку сам робить КТ, щоби визначити ступінь ураження легенів. Потім (часто – зарано!) хоче переконатися, що одужав. Тому КТ робиться і втретє. І це впродовж кількох тижнів! Тому сумарно отримане опромінення – досить високе. Щодо того, які наслідки ймовірні, то цього вам ніхто точно не скаже. Бо ніхто не проводив такі дослідження – нема людей, яких би експериментально піддавали КТ по кілька разів. Крім того, відповідь на  опромінення віддалена у часі – на місяці, а то й роки, тому важко визначити причинний зв'язок. Інша справа, якщо КТ робить пацієнт, який вже має патологію. Стосовно жінок, то це – пухлина молочної залози, про яку пацієнтка не знає. Що буде з пухлиною після опромінення? Імовірність того, що КТ активує процес, – дуже велика. Те саме стосується, приміром, злоякісних хвороб крові, генетичних незначних аномалій, які до певного часу не маніфестують себе, а після опромінення можуть активуватися. Але ще раз повторю: клінічних  досліджень таких нема, бо ми раніше не стикалися з таким частим проведенням КТ. Тому я би не радила пацієнтам самостійно призначати собі КТ. Призначити КТ має лікар!

– До речі, а що саме показує КТ?

– У випадку ковідних пневмоній – склоподібне затемнення і відсоток ураження. Однак слід оцінювати усі клінічні та лабораторно-інструментальні симптоми. Я знаю пацієнтів, які мали 40 відсотків ураження легенів, і перебіг пневмонії не становив загрози життю.  І знаю пацієнтів, які мали 15 відсотків ураження легенів, і далі процес перебігав неконтрольовано. Тому вважаю, що перше КТ дуже часто робиться зарано.

– А як тоді чинити, щоби знати, що відбувається, контролювати ситуацію?

– Перевіряти рівень насичення крові киснем, що пацієнт може виконувати сам. Говорю про застосування пульсоксиметру. Оце набагато простіше, точніше і доцільніше. Ще раз повторюю: відсоток ураження (наприклад, 20–30%) є мало інформативним. Але якщо падає оксигенація крові, пацієнт підлягає терміновій госпіталізації. Щодо того, чи це буде реанімаційне відділення чи киснева підтримка – вирішить лікар.

– А як щодо рентгенографії та флюорографії? Чи це не є точні методи діагностики? Чи у нас у лікарнях застаріле обладнання?

– Відразу ж зазначу, що стандартна рентгенографія теж дає достатнє променеве навантаження на організм людини. На мій погляд, рентген-діагностика у наших медичних закладах могла би бути кращою, бо часто медзаклади не мають надсучасної цифрової апаратури, яка дозволяє працювати із зображенням (збільшувати, зменшувати, загострювати, робити просторовим). Наприклад, результат обстеження КТ при ковідній пневмонії – склоподібне матове затемнення – не завжди  побачиш при звичайному рентген-обстеженні. Хоча це залежить і від досвіду лікаря – я знаю достатньо висококваліфікованих рентгенологів, які без проблем діагностують склоподібне матове затемнення, притаманне ковідній вірусній інфекції. І станом на нині КТ не може бути прописане у стандартах обстеження, бо ми не можемо ним усіх потребуючих забезпечити безкоштовано. Тобто якщо лікар досвідчений, а рентгенівський апарат – не 50-річної давнини, а сучасний, то цього цілком достатньо, щоби діагностувати ковідну інфекцію навіть без КТ. Ми ж діагностуємо зараз ці вірусну інфекцію у регіонах, де нема КТ! Діагностується наявність вірусу чи антитіл, діагностується типова чи атипова пневмонія за тими чи іншими критеріями, і таким чином діагностуються сучасні випадки ковіду-19.

– Наскільки інформативним є УЗД-дослідження?

– Можна робити УЗД легенів, але воно в нас ще не стало рутинним дослідженням. Все залежить від датчика. Для обстеження органів черевної порожнини потрібен один датчик, для обстеження серця – інший. Раніше у нас ультразвук легенів взагалі не робили. Застосовували цей метод, наприклад, тоді, коли треба було виявити рідину у плевральній порожнині. Але нас зараз цікавить легенева тканина. І наші ультразвукові апарати та лікарі-радіологи для масових обстежень населення саме на ковід не готові.

Про (не)користь антибіотиків про коронавірусі

– Часто чую про те, що не потрібно застосовувати при лікуванні ковіду антибіотиків. Про це, зокрема, говорять іноземні спеціалісти, котрих залучають до розмові телеканали. Поза тим, точно знаю від своїх знайомих, котрі перехворіли на коронавірус, що вони отримували лікування антибіотиками. Причому тривале. Й антибіотики їм під час лікування змінювали. Тобто якщо цей не допоміг, вколюйте інший.

– Щодо масового застосування антибіотиків… Є страх пацієнтів перед хворобою і є страх лікарів перед хворобою – лікарі бояться, що їх можуть звинуватити у тому, що вони не призначили, проґавили. Загалом треба пам’ятати: антибіотик на вірус не діє. Це знають всі! Поза тим, з появою перших симптомів самі пацієнти (або лікарі) починають призначати антибіотики. У нас є чинний протокол МОЗ лікування ковіду, друга оновлена редакція якого оприлюднена в середині листопаду. Там зазначено, що антибіотики призначають лише за наявності доказів бактеріальної інфекції (що вона приєдналася) або за підозри на таку бактеріальну інфекцію. Безумовно, для того щоби отримати докази про наявність бактеріальної інфекції, треба оцінити певні показники. Вона справді, та бактеріальна інфекція, дуже часто приєднується, бо вірус пригнічує імунітет. Доказами бактеріальної інфекції є певні зміни загального аналізу крові, висока стійка температура, гнійне харкотиння. Отоді лікар призначає антибіотики. Й обов’язково має послухати пацієнта. Якщо перші стадії ураження легенів не дають вологих хрипів, то при приєднанні бактеріальної інфекції такі хрипи, як правило, є. Тоді, безумовно, показані антибіотики. Але ще раз зазначу, що при ковіді-19 середньої важкості, згідно з протоколом МОЗ, антибіотики не показані. Тим паче, якщо йдеться про ліки, давно відомі пацієнтові – які він знає, бо сам приймав або приймали його родичі. У таких випадках бактерії, як правило, резистентні, відповідно – антибіотики недостатньо ефективні.

– Але ж можна провести аналіз на визначення чутливості до антибіотиків!

– Так, можна. Але результат отримується, в середньому, за тиждень. Бо ті колонії мають вирости двічі. А коли постає питання застосування антибіотиків, ми, як правило, не маємо того тижня! Потрібно вирішувати питання сьогодні! В тих випадках, котрі мені траплялися, лікарі призначали потужні сучасні антибіотики (наголошую на лікарському призначенні, а не доборі самотужки пацієнтом!). І я не можу сказати, що наші зусилля мізерні у боротьбі з цією інфекцією. Хоча, поза сумнівом, хотілося би кращого.

Чи потрібні глюкокортикоїдні гормони?

– Запитаю й про дексаметазон,  який зараз призначають більшості хворих на ковід, причому – в дуже великих дозах.  Це ж гормональний (кортикостероїдний) препарат, і, наскільки мені відомо, застосовувати його можна за схемою і в дуже обмежених дозах. Чи помиляюся?

– Безумовно, дексаметазон пацієнти самі собі не призначають. Тому повернімося до протоколу. Якщо ковід має легкий перебіг, дексаметазон  не призначають. Коли ковід середньої важкості, про дексаметазон також не йдеться, якщо хворий – не киснезалежний. Якщо пацієнт стає киснезалежним або перебуває на штучній вентиляції легенів, то він отримує дексаметазон тричі на день (150 мг). Безумовно, це досить велика доза, але це – терапія невідкладного стану, коли перед лікарем стоїть завдання врятувати життя пацієнта. Є нюанси з припиненням застосування препарату, і лікар має про це попередити пацієнта.

Продовження розмови з професором Оленою Мирославівною Радченко про доречність застосування вітамінів, питний режим та особливості носіння маски – у наступних числах «Дня».

Принагідно: про (не)користь лікування коронавірусу антибіотиками можна дізнатися також з публікації у «Дні» «Невидима пастка» від 26 листопада 2020 року.