Правильно ли делаем?

Если спрошу, что произошло 12 марта 2020-го, ответите? Наверняка, нет. Хотя на самом деле эта дата коренным образом изменила жизнь украинцев, потому что именно 12 марта мы все вошли в карантин. И сколько это будет продолжаться, никто не знает!

Коронавирус был топ-темой в прошлом году. Похоже, останется топ-темой и в году грядущем. Поэтому - еще раз о Covid-19. А особенно, учитывая локдаун, который начнется вот-вот - 8 января.

К разговору я пригласила доктора медицинских наук, профессора кафедры внутренней медицины №2 Львовского медицинского университета им. Данила Галицкого Елену Радченко, с которой мы обсудим несколько важных вопросов, в частности - уместность применения компьютерной томографии, антибиотиков и дексаметазона. Согласитесь, все они - очень актуальны!

- КТ - «за» или «против»?

- Компьютерная томография дает большую облучающую нагрузку на организм, - говорит профессор Елена Радченко. - И без специальных показаний она не рекомендуется никому. Компьютерная томография (КТ) - это послойные снимки, которые затем обрабатываются для объемного изображения. То есть облучающая нагрузка, которую несет КТ, может быть в сто раз больше по сравнению с тем, что человек получает, допустим, при флюорографии. Безусловно, КТ показана тогда, когда возникает подозрение на ковидное воспаление легких и потребность определить тактику ведения пациента. И назначать КТ должен врач. Другое дело, что врач может сказать пациенту: «Сделайте КТ и затем приходите ко мне». Однако КТ не является обязательным методом обследования при госпитализации - в соответствии с современным протоколом.

- Сейчас в подавляющем большинстве случаев семейный врач консультирует пациента по телефону. Я, откровенно говоря, не могу понять, как в телефонном режиме, не осмотрев пациента, не прослушав легкие фонендоскопом, можно говорить о хрипах, к примеру, или жестком дыхании. А может, есть другая палитра признаков, по которым можно в телефонном режиме установить диагноз - воспаление легких?

- Я тоже не понимаю, как можно поставить диагноз «пневмония», не прослушав пациента. Но действующий приказ Минздрава направлен на то, чтобы в условиях пандемии ограничить контакты врача с пациентами, чтобы врач не заболел, а пациент не посещал медицинское учреждение и не распространял инфекцию.

- Возвращаясь к КТ. Чем опасно в дальнейшем чрезмерное облучение, ведь, случается, компьютерную томографию сейчас делают и дважды, и трижды, причем за очень короткое время - через неделю. Я знаю о таких случаях.

- На этот вопрос нет однозначного ответа. Если КТ-облучения делается человеку, у которого нет других патологических процессов, кроме воспаления легких, то одна КТ не угрожает организму. Особенно учитывая то, что большинство населения теперь не проходит профилактических рентгенологических обследований, хотя раньше существовали нормы по рентгенологической проверке (флюорографии) состояния здоровья определенных категорий профессий (поваров, продавцов, врачей, учителей и т.д.) - раз в год, и не чаще! Но рассмотрим частую ситуацию, которую имеем сейчас с этой вирусной ковидной инфекцией. Пациент сначала сам делает КТ, чтобы определить степень поражения легких. Затем (часто - рано!) хочет убедиться, что выздоровел. Поэтому КТ делается и в третий раз. И это - в течение нескольких недель! Поэтому суммарно полученное облучение - достаточно высокое. Какие последствия могут быть, вам никто точно не скажет. Потому что никто не проводил таких исследований - нет людей, которых бы экспериментально подвергали КТ по несколько раз. Кроме того, ответ на облучение удален во времени - на месяцы, а то и годы, поэтому трудно определить причинную связь. Другое дело, если КТ делает пациент, который уже имеет патологию. У женщин это - опухоль молочной железы, о которой пациентка не знает. Что будет с опухолью после облучения? Вероятность того, что КТ активирует процесс, - очень велика. То же касается, например, злокачественных болезней крови, генетических незначительных аномалий, которые до определенного времени не проявляют себя, а после облучения могут активизироваться. Но еще раз повторю: клинических исследований таких нет, потому что мы раньше не сталкивались с таким частым проведением КТ. Поэтому я бы не советовала пациентам самостоятельно назначать себе КТ. Назначить КТ должен врач!

- Кстати, а что именно показывает КТ?

- В случае ковидных пневмоний - стекловидное затемнение и процент поражения. Однако следует оценивать все клинические и лабораторно-инструментальные симптомы. Я знаю пациентов, которые имели 40 процентов поражения легких, но протекание пневмонии не представляло угрозы для жизни. И знаю пациентов с 15 процентами поражения легких, у которых дальнейший процесс протекал неконтролируемо. Поэтому считаю, что первое КТ очень часто делается слишком рано.

- А как тогда поступать, чтобы знать, что происходит, контролировать ситуацию?

- Проверять уровень насыщения крови кислородом, что пациент может выполнять сам. Говорю о применении пульсоксиметра. Это гораздо проще, точнее и целесообразнее. Еще раз повторяю: процент поражения (например, 20-30%) является мало информативным. Но если падает оксигенация крови, пациент подлежит срочной госпитализации. По поводу того, будет ли это - реанимационное отделение или кислородная поддержка - решит врач.

- А как насчет рентгенографии и флюорографии? Не являются ли они точными методами диагностики? Или у нас в больницах устаревшее оборудование?

- Сразу же отмечу, что стандартная рентгенография тоже дает достаточно большую лучевую нагрузку на организм человека. На мой взгляд, рентген-диагностика в наших медицинских учреждениях могла бы быть лучше, потому что часто медучреждения не имеют сверхсовременной цифровой аппаратуры, которая позволяет работать с изображением (увеличивать, уменьшать, делать пространственным). Например, результат обследования КТ при ковидной пневмонии - стекловидное матовое затемнение - не всегда увидишь при обычном рентген-обследовании. Хотя это зависит и от опыта врача - я знаю многих высококвалифицированных рентгенологов, которые без проблем диагностируют стекловидное матовое затемнение, присущее ковидной вирусной инфекции. И по состоянию на сегодня КТ не может быть прописано в стандартах обследования, потому что мы не можем им обеспечить бесплатно всех нуждающихся. То есть если врач опытный, а рентгеновский аппарат - не 50-летней давности, а современный, то этого вполне достаточно, чтобы диагностировать ковидную инфекцию даже без КТ. Мы же диагностируем сейчас эти вирусную инфекцию в регионах, где нет КТ! Диагностируется наличие вируса или антител, диагностируется типичная или атипичная пневмония по тем или иным критериям, и таким образом диагностируются современные случаи ковида-19.

- Насколько информативным является УЗИ-исследования?

- Можно делать УЗИ легких, но оно у нас еще не стало рутинным исследованием. Все зависит от датчика. Для обследования органов брюшной полости нужен определенный датчик, для обследования сердца - другой. Раньше у нас ультразвук легких вообще не делали. Применяли этот метод, например, тогда, когда надо было выявить жидкость в плевральной полости. Но нас сейчас интересует легочная ткань. И наши ультразвуковые аппараты и врачи-радиологи для массовых обследований населения именно на ковид не готовы.

О (не) пользе антибиотиков при коронавирусе

- Часто слышу о том, что не нужно применять при лечении ковида антибиотики. Об этом, в частности, говорят иностранные специалисты, которых телеканалы привлекают к беседе. Кроме того, точно знаю от своих знакомых, которые переболели коронавирусом, что они получали лечение антибиотиками. Причем длительное. И антибиотики им во время лечения меняли. То есть если этот не помог, вкалывайте другой.

- По поводу массового применения антибиотиков ... Есть страх пациентов перед болезнью и есть страх врачей перед болезнью - врачи боятся, что их могут обвинить в том, что они не назначили, упустили. Вообще надо помнить: антибиотик на вирус не действует. Это знают все! Кроме того, при появлении первых симптомов сами пациенты (или врачи) начинают назначать антибиотики. У нас есть действующий протокол МЗ лечения ковида, вторая обновленная редакция которого обнародована в середине ноября. Там указано, что антибиотики назначают только при наличии доказательств бактериальной инфекции (что она присоединилась) или при подозрении на такую бактериальную инфекцию. Безусловно, для того чтобы получить доказательства о наличии бактериальной инфекции, надо оценить определенные показатели. Она действительно, эта бактериальная инфекция, очень часто присоединяется, поскольку вирус подавляет иммунитет. Доказательствами бактериальной инфекции являются определенные изменения общего анализа крови, высокая устойчивая температура, гнойные мокроты. Тогда врач назначает антибиотики. И обязательно должен послушать пациента. Если первые стадии поражения легких не дают влажных хрипов, то при присоединении бактериальной инфекции такие хрипы, как правило, есть. Тогда, безусловно, показаны антибиотики. Но еще раз отмечу, что при ковиде-19 средней тяжести, согласно протоколу Минздрава, антибиотики не показаны. Тем более, если речь идет о лекарствах, давно известных пациенту - либо он знает, потому что сам принимал или принимали его родственники. В таких случаях бактерии, как правило, резистентны, соответственно - антибиотики недостаточно эффективны.

- Но можно провести анализ на определение чувствительности к антибиотикам!

- Да, можно. Но результат приходит в среднем через неделю. Ибо колонии должны вырасти в два раза. А когда встает вопрос применения антибиотиков, у нас, как правило, нет той недели! Нужно решать вопрос сегодня! В тех случаях, которые мне попадались, врачи назначали мощные современные антибиотики (подчеркиваю: назначение врача, а не самостоятельный подбор пациентом!). И я не могу сказать, что наши усилия мизерные в борьбе с этой инфекцией. Хотя, несомненно, хотелось бы лучшего.

Нужны ли ГКС гормоны?

- Спрошу и о дексаметазоне, который сейчас назначают большинству больных ковидом, причем - в очень больших дозах. Это же гормональный (ГКС) препарат, и, насколько мне известно, применять его можно по схеме и в очень ограниченных дозах. Или ошибаюсь?

- Безусловно, дексаметазон пациенты сами себе не назначают. Поэтому вернемся к протоколу. Если ковид проходит легко, дексаметазон не назначают. Когда ковид средней тяжести, о дексаметазоне также не идет речь, если больной - не кислородозависимый. Если пациент становится кислородозависимым или находится на искусственной вентиляции легких, то он получает дексаметазон три раза в день (150 мг). Безусловно, это достаточно большая доза, но это - терапия неотложного состояния, когда перед врачом стоит задача спасти жизнь пациента. Есть нюансы с прекращением применения препарата, и врач должен об этом предупредить пациента.

Продолжение разговора с профессором Еленой Мирославовной Радченко об уместности применения витаминов, питьевом режиме и особенностях ношения маски - в следующих номерах «Дня».

Кстати: о (не) пользе лечения коронавируса антибиотиками можно узнать также из публикации в «Дне» «Невидимая ловушка» за 26 ноября 2020 года.