Рецепт для аптеки

Так уже склалося, що підбиття підсумків роботи фармацевтичних підприємств стають для всіх останнім часом таким собі моментом оптимізму. Щорічно обсяги виробництва збільшуються приблизно на 20%, не відстають і показники реалізованої продукції. На вітчизняних підприємствах впроваджують міжнародні стандарти виробництва, і дедалі більше українських ліків з’являється в аптеках інших країн. Водночас якість вітчизняних медикаментів, як правило, не обговорюється. Притому, що ще свіжа в пам’яті історія з українським інсуліном, який, за твердженнями хворих на діабет, викликав алергію. Відомо й те, що деякі вітчизняні знеболюючі не завжди ефективні.

Про якість наших ліків, а також про проблеми фармацевтичного ринку країни розповідає виконавчий директор фармацевтичної асоціації України Віктор ЧУМАК.

ПРОВІЗОР БАЖАЄ ЗНАТИ...

— Цими вихідними відзначали день фармацевта. З якими почуттями зустріли професійне свято, що хотілося б побажати сфері?

— З двоякими, щодо почуттів, а побажати хочеться оптимізму і так тримати. Апетит, як відомо, приходить під час їжі, тому завжди хочеться більшого, ніж уже досягли. Сьогодні ця сфера не просто розвивається, а ще й по ходу перебудовується на роботу за світовими стандартами. Тим самим вона, як не парадоксально, створює собі масу проблем. Реформування галузі має проходити адекватно реформуванню суспільства — це аксіома. Крім того, в умовах, коли Україна відкрита для співпраці з іншими країнами, галузь повинна функціонувати за міжнародними стандартами й інтегруватися в світову, як це відбувалося в усьому світі. Не може бути галузі, яка працює лише на внутрішньому ринку. А у цивілізованому суспільстві, де хоч якось думають про власного пацієнта, не може бути галузі, яка працює за подвійними стандартами: краще на експорт, а що гірше — на внутрішній ринок.

— Що заважає зараз реформуванню фармацевтики?

— Проблеми реформування фармацевтики, як і всієї системи охорони здоров’я, полягають не в матеріальній сфері, а в інтелектуальній. Заважають традиції, які часто плутають із професіоналізмом, особливо наслідки соцреалізму, коли треба говорити завжди добре, а робити — як вийде. Наприклад, існують рекомендації ВООЗ про те, як реорганізовувати аптечну справу у країнах СНД. Насамперед у них йдеться про повноправну участь провізора в лікувальному процесі. Але це не вкладається в наші голови — вважається, провізор має лише продавати ліки. Так як не сприймається й те, що лікар може працювати в аптеці консультантом (підкреслюю: консультантом, а не дублювати дільничого лікаря). Враховуючи сьогоднішній розмах самолікування, коли лікарів замінили «бабки» та «знахарі», необхідне хоча б первинне тестування — треба з’ясовувати у хворого, навіщо йому той чи інший препарат. Парадокс, лікар повинен призначати потрібний препарат, але не має права дати його пацієнту. А що робиться у нас з відпуском рецептурної групи, особливо антибіотиків? Їх використовують часто не за призначенням, у пацієнта виробляється звикання, і коли він захворює серйозно, вони йому вже не допомагають.

Ці «дрібні» невідповідності мають серйозні наслідки. Наприклад, близько 80% пацієнтів (не враховуючи самолікування) користуються послугами дільничих лікарів і лікуються у звичайних районних поліклініках, а не у професорів та академіків. Пересічний же лікар, як правило, користується рутинними методами діагностики та лікування, володіє інформацією про препарати, до яких він звик. Це близько 500 найменувань, у той час, як сьогодні їх на ринку України — 12 тисяч. Зрозуміло, що розібратися в цьому морі ліків медику не під силу. Але для цього є фармацевт і провізор, через яких у середній за величиною аптеці проходить 2—3 тисячі найменувань. Звідси: у ліках провізор розбирається набагато краще, ніж лікар. То чому ж ми не створимо таку нормативно-правову базу, яка б дозволила пацієнтові отримати певні ліки в рецептурному відділі аптеки, що має лікаря- консультанта або клінічного провізора, без рецепта лікаря?

— Чи вистачить українським фармацевтам професіоналізму для того, аби брати на себе таку відповідальність?

— У питаннях збереження та відпуску препаратів наші фармацевти не поступаються західним. Щодо їхньої участі у лікувальному процесі, то все залежить від попиту. Наприклад, Харківський фармацевтичний університет почав готувати клінічних провізорів, оскільки без цієї спеціальності просто неможлива сучасна, а тим більше — страхова медицина. Компанія не сплатить вам витрати, якщо клінічний провізор не підтвердить правильність та доцільність призначення ліків. Він щоразу має перевіряти лікаря і, за можливості, будучи з ним у контакті, коректувати рецепти. Сьогодні на ринку необхідні клінічні провізори, водночас реального попиту на них поки немає. Для цього потрібна відповідна нормативна база та система, крім того, лікарі, як і фармацевти в аптеках, володіючи певними амбіціями, не допустять зміщення акцентів. Отже, в даному випадку справа не у професіоналізмі — при сьогоднішніх можливостях української системи освіти будь-якого лікаря можна швидко перепрофілювати на клінічного провізора й навпаки.

— Але лікарі й зараз непогано співпрацюють із фармацевтичними фірмами і часто підміняють фармацевтів на практиці. Мається на увазі дистриб’юторство різних медикаментів (особливо біологічно активних або просто харчових добавок), якими зараз так часто промишляють медики?

— Це дуже болюче питання, пов’язане з побічним ефектом технології просування ліків. Суть її полягає в наступному: кожна фірма замовляє вивчення свого препарату. Згідно з міжнародними правилами, фірма, на підставі отриманих у клініці даних, працює серед лікарів і переконує, що її препарат найкращий. Маючи доступ до інформації, яка надходить із різних джерел, лікар на Заході може вибрати дійсно кращий із кращих препаратів.

Але в Україні, як відомо, ставка лікаря 200 гривень. Аби вижити, він просто вимушений протегувати фірму, яка йому платить. Поки праця лікарів не буде гідно оплачувана, цю проблему ми не вирішимо ніколи. Не допоможуть і цензори, яких ми можемо розставити в кожному кабінеті. Адже в них теж є сім’ї... Та й за якою статтею ви звинувачуватиме лікаря, адже у нас нічого подібного в законодавстві немає.

— Виходить, рецептам, які виписують лікарі, довіряти не варто?

— Та як вам сказати? Потрібен клінічний провізор. Ми вже згадували, що сьогодні в Україні існує проблема: біологічно активні добавки (БАД). Так вийшло, що ця продукція у нас не підконтрольна. БАД призначає лікар, але водночас рецепт він не виписує. Насправді — це записка, з якою ви йдете та стукаєте у віконце... Корінець він залишає у себе — треба ж відзвітувати перед «роботодавцем» про зроблене — мережевий маркетинг називається. Тим часом пацієнт витрачає гроші на непотрібну йому продукцію, запускає хворобу і стає безгрошовим хроніком.

— Можливо, були б стандарти лікування, за які так ратує МОЗ, цю проблему можна було зняти?

— Безумовно. Без затвердження стандартів лікування не буде й страхової медицини. Має бути перелік медикаментів для рутинного лікування і приблизні ціни на них. Тоді стане зрозуміло: скільки коштів необхідно охороні здоров’я, і які препарати потрібні. Зараз це робиться за методом експертних оцінок — залежно від стану стелі та заангажованості лікарів. До речі, коли з’явиться страхова медицина — зникне й проблема «безрецептурних» хворих. Здорова людина, відраховуючи тривалий час гроші до страхового фонду, захоче повернути свої «кровні». Коли вона захворіє, вона не зволікатиме з відвідуванням лікаря, а сама вимагатиме виписати їй рецепт. Причому, на найдорожчий і найсучасніший препарат. Адже треба ж побачити результат щомісячних відрахувань.

«НАШЕ» ТА «ЇХНЄ»: ЗНАЙДІТЬ ВІДМІННОСТІ

— Періодично з’являється інформація про те, що такий-то український завод впровадив у себе європейські стандарти якості GMP, іншого — дуже високо оцінили міжнародні експерти. Проте існують стереотипи, що вітчизняний інсулін гірший, скажімо, ніж датський, що багато ліків українського виробництва краще не брати. А як би ви оцінили якість медикаментів вітчизняного виробництва?

— Перехід на міжнародні стандарти — це проблема вузькопрофесійна. Через те, що цей перехід затягується, її почали обговорювати на всіх рівнях. Цим і скористалися конкуренти. Щодо вітчизняного інсуліну, то технологія та обладнання там імпортне. І якщо в процесі його виготовлення не припускаються помилок, то він нічим не відрізняється від того ж датського. Кожен хвалить свій товар. Якби за сьогоднішньої конкуренції «Індар» справді припустився якогось промаху, то повірте: великі «інсулінові» компанії вже давно кричали б про це, публікували б викривальні протоколи-аналізи тощо. Сьогодні конкуренти працюють на емоціях: мовляв, одна жінка сказала, що її дитині стало погано від вітчизняного інсуліну.

Щодо українських ліків у цілому, то на сьогоднішній день у нас досі функціонує радянська система стандартизації якості ліків, яка дещо відрізняється від світової. Якщо розглядати якість ліків у рамках радянської системи, наші препарати нічим не відрізняються від імпортних. Щоправда, сьогодні з’являється нове покоління ліків, для яких принципово важлива інформація про так звану біодоступність. Наприклад, препарат починає всмоктуватися не в шлунку, а в кишечнику, і не відразу, а поступово. У цьому плані справді виходить, що імпортні препарати (або ті, що випущені на вітчизняних фірмах, які працюють за світовими стандартами) кращі. Але водночас порівнювати «наше» і «їхнє» некоректно, оскільки лікар може призначити не той препарат, або пацієнт купить щось «за старою пам’яттю». Якби вас попереджали: ось ці ліки, скажімо, пролонгованої дії, а ці швидко всмоктуються у шлунку і не рекомендовані тим, у кого виразка шлунку тощо.

Нам зараз потрібно переглянути підхід до оцінки того, що є якісними ліками. Це складно, адже таблетка — не магнітофон, який можна «перевірити не відходячи від каси». У даному випадку ми змушені довіряти виробникам, а що вони пропонують — у них на совісті. Чому живуча радянська система стандартизації при явних її недоліках? Вона знеособлює учасників процесу появи препарату, і совість у кожного ніби чиста. Розкрутив продаж за допомогою безконтрольної реклами — і радій надприбутку. Як поводить себе препарат у клініці, залишився він таким, як його випробовували чи його безбожно змінили у процесі виробництва? На ці запитання радянська система стандартизації не відповідає. Словом, вона вигідна всім, окрім хворого. Вважається так: хороший сертифікат — хороші й ліки. Водночас на Заході оцінюють препарат окрім сертифікату ще й за результатами застосування його в клініці. Саме цим ми й відрізняємося від інших країн.

— А наскільки скрупульозно перевіряються імпортні препарати, які завозяться до нас?

— Україна — єдина в СНД країна, де розгорнено могутню систему інспекції. Якщо на всю Росію припадає 20 інспекторів, то у нас — 600. Окрім цього, в Україні багато уповноважених лабораторій, які нічим не поступаються західним. Єдине, у нас не відпрацьовано методологію та систему моніторингу за ефективністю препаратів. Наприклад, ліки, призначені для ін’єкцій, необхідно перевіряти за 25 показниками. З них є дуже важливі, а є й ніби неістотні. Скажімо, була все життя зелена упаковка у ліків, а сьогодні раптом з’явилася партія з намальованим носом або квіточкою на коробці. Це брак? За великим рахунком — так. Адже на пацієнтові ці зміни ніяк не позначаються. Коли ми бачимо статистику порушень, то дуже часто туди записують і подібні випадки. Насправді серйозні порушення у складі фіксуються на рівні 20% усіх виявлених випадків.

Та й взагалі, що таке фальсифікат? Це — коли або не той склад, або ліки нормальної якості замість, наприклад, заводу N випускає якась лавочка. Адже боротися з лавочками — не обов’язок МОЗ, це проблеми заводу N, який почав втрачати прибуток. Нехай він наймає детективів, звертається до суду, як це робиться в усьому світі. Інспекція має стежити лише за якістю продукції, а в Україні її змушують ще й ловити підробників, піклуючись про прибутки бізнесменів.

ПРО ЦІНИ ТА СТАНДАРТИ

— До речі, про заводи. Зараз постійно ведуться дискусії про те, що робити з так званими аутсайдерами — 150—160 виробниками. З одного боку, для процвітання спільної справи їм треба допомогти підтягнутися, впровадити міжнародні стандарти виробництва. З іншого — у нас конкурентне середовище.

— З аутсайдерами нічого не треба робити. Кожен на місцях краще знає ринок, свої можливості. Якщо ж не знає, то власника заводу проковтнуть ті, хто знає. Якщо ми дійшли до ринкової економіки, то ми повинні й мислити по-ринковому. Коли дехто говорить: от, якщо ми впровадимо міжнародні стандарти виробництва, ціни поповзуть угору. Це не зовсім правда, все залежить від того, як поставити справу. Ціни сьогодні встановив ринок, і є механізм, який дозволяє їх не підвищувати. Водночас сьогодні під гаслом «Захисти вітчизняного виробника» проводиться робота щодо підвищення цін на ліки. Відомо, що ціни на українську продукцію нижчі на 30—60%, залежно від асортименту. При такому розкладі навіщо вводити мито на імпорт, аналоги якого вже виготовляються в нашій країні? Сьогодні вітчизняної продукції в натуральному вираженні (в упаковках) споживається майже в два рази більше від імпортної — це хороший перерозподіл ринку на нашу користь. Не можна його змінювати, інакше піде застій і стагнація.

Але розгорнено роботу з введення мита. Сьогодні вітчизняна промисловість випускає практично всі широко використовувані в медицині аналоги. Що буде у 2005 році? Ціни на імпорт штучно піднімуть на 15—20%, різниця в цінах на вітчизняну та імпортну продукцію, встановлена ринком, збережеться. Отже, ми вправі очікувати загального підвищення цін на ліки і, як показує практика, не на 15—20%. При цьому з ринку піде продукція, до показників якої тягнуться наші передові підприємства — зникає конкурент із якісною продукцією.

Розмови про перехід фармацевтичної промисловості на міжнародні стандарти йдуть із 1974 року. Основна помилка полягала в тому, що хотіли зробити все й одночасно в ніч з 31.12. N-го року на 01.01. N+1 року. Звичайно, це не виходило. Одне підприємство не готове — відклали, інше підготувалося — збанкрутувало перше і т. ін. А якщо це стосується всього ланцюжка — від створення до застосування ліків — то так можна чекати до нескінченності. І це багатьох влаштовує.

Є інший вихід — реальний. Наприклад, якщо той чи інший препарат в Україні вже виготовляється, скажімо, двома заводами з дотриманням міжнародних стандартів і при цьому ціни на нього встановив ринок, то застосовувати в охороні здоров’я України такий же препарат, зроблений без дотримання цих самих стандартів, можна заборонити. Щоправда, при створенні системи стримування ціни, яка встановилася. З урахуванням того, що сьогодні один і той самий «ходовий» препарат у середньому в Україні виготовляє 10 заводів, така система не призведе до зникнення вітчизняної продукції.

Проблема в тому, що ми потрапили в пастку. На початку 90-х фармацевтична промисловість, втім, як і інші, опинилась у глибокій кризі. Треба було терміново створювати сприятливі умови для розвитку фармацевтики. Щойно вони з’явилися, сюди прийшли ті, у кого не було ані великих коштів, ані досвіду. Але їм дуже хотілося розгорнути хоч якийсь бізнес. Тоді було 28 заводів, сьогодні 160—180. Галузь більше ніж відродилася, і ми повинні змінювати вимоги, адже наступний рубіж — іноземні ринки.

«ПОТРІБЕН ШЛАГБАУМ»

— Поява проекту «Правил торгівлі лікарськими препаратами», який передбачає глобальні «чистки» системи реалізації ліків, — це теж у руслі реформ?

— Безумовно, реформи в системі реалізації сьогодні явно відстають від інших ланок обігу ліків. Щодо проекту, як відомо, багато нарікань. Це природно, оскільки серед учасників усіх ланок фармацевтичного сектора відбулася різка диференціація. У нас близько двох тисяч дистриб’юторів, і раптом їм говорять, що їхні склади мають бути 200 метрів. Формально це відразу ж викликає протест: чому не 400 або 150. Справді, якщо дистриб’ютор обслуговує дві аптеки, то йому цілком достатньо 100 метрів. Якщо ж він обслуговує 100 аптек, і за сучасними технологіями, то й 200 йому буде замало. Метраж — це умовність.

От сьогодні виникло питання: повинна бути аптека 50 метрів чи 75. Багато хто почав обурюватися, мовляв, погано це. А чому погано? Проблема в тому, що в Україні немає правил зберігання та відпуску ліків, тому в нас уся оцінка діяльності з обслуговування пацієнтів зводиться до квадратних метрів.

Водночас «Правила», якщо їх приймуть, створять такий собі шлагбаум для тих, хто без певного багажу рветься до фармацевтичного бізнесу. Ще у 1995/1996 роках основна маса дистриб’юторів не мала навіть ліцензії, не говорячи вже про фармацевта у своєму штаті. Вже до 1997 року переважну більшість суб’єктів підприємницької діяльності вдалося вивести на певний рівень. Сьогодні їм треба пред’являти інші вимоги. Звичайно, у певному значенні тут є якась частка несправедливості по відношенню до підприємців. Хто «заселився» у 1996 році, той і без потрібної кількості грошей, і без знань утримався не лише на плаву, але й став елітою. А сьогодні для того, щоб працювати у фармацевтичній сфері, дуже багато чого потрібно. З іншого боку, це справедливо по відношенню до пацієнта. Адже наше завдання зробити так, щоб він був забезпечений необхідними йому ліками, і вони були для нього доступними.

— Вам не здається, що у нас виходить не святкова розмова?

— Я вже сказав, чим більше роботи ведеться, тим більше проблем та помилок. Адже ми є свідками кризи всієї системи охорони здоров’я, зумовленої змінами в суспільстві. Фахівців із переходу від однієї системи до діаметрально протилежної — немає. Досвідчені вітчизняні професіонали отримали свій досвід і традиції у системі, якої вже немає. Мало хто замислюється, що обіг ліків мав принципово інші правила, коли, наприклад, собівартість валідолу була 9 копійок, а відпускна ціна в аптеці 6 — копійок, і різницю у планово-збитковій галузі, фармацевтиці, гасила держава. Західні фахівці також мало можуть допомогти, оскільки не створено умов для реалізації їхніх рекомендацій. Тому ми самі зобов’язані здійснювати й аналіз того, що відбувається, і шукати шляхи вирішення сьогоднішніх проблем із урахуванням досвіду минулого та досвіду тих країн, які цей шлях пройшли значно раніше.