Життя після лімфоми

У відділенні онкогематології Національного інституту раку, чекаючи на Ірину Анатоліївну, вивчаємо розпорядок дня пацієнтів. О сьомій — пробудження, майже весь день — виконання лікарських призначень, відхід до сну о десятій вечора. Барв у лікарняні будні додає виставка картин і художньої фотографії, створених тими, хто поборов хворобу. «Кілька наших пацієнтів після одужання почали писати картини й виставляють свої роботи в Україні та навіть за кордоном», — говорить Ірина КРЯЧОК, завідувач відділення хіміотерапії гемобластозів НІР, доктор медичних наук, професор.

За радянських часів існував наказ, згідно з яким рекомендувалося переривати вагітність всім, у кого знайшли рак. Як пояснює Ірина Анатоліївна, коли у пацієнтки при надії діагностували онкологію, її негайно відправляли на переривання вагітності. Тепер ситуація у світі змінилася, і новітні розробки потроху доходять до України. Зараз у Національному інституті раку починають впроваджувати підхід, за яким вагітна пацієнтка з лімфомою (тип злоякісних пухлин, які виникають із лімфоцитів) може народити. Для цього в НІР розвивають власні розробки, які ґрунтуються на закордонному досвіді. Власне, з пані Іриною ми спілкуємось незадовго до міжнародної конференції, присвяченої сучасним підходам у діагностиці та лікуванні лімфопроліферативних захворювань — вона відбувається в закладі 5 — 6 жовтня. Ірина Крячок розповіла «Дню» про те, чому лімфома — не привід ставити хрест на житті, своєму і своїх дітей, а також — про діагностування та лікування хвороби в Україні та світі.

«ЖІНКА З ЛІМФОМОЮ МОЖЕ НАРОДЖУВАТИ»

— Ірино Анатоліївно, кому зазвичай діагностують лімфому? Чому це питання актуальне для вагітних?

— Якщо говоримо про лімфому Ходжкіна, є два піки захворюваності: один — у людей віком до 30 років, інший — у людей старше 60 років. Молода жінка може завагітніти під час встановлення діагнозу «лімфома» або вже маючи це захворювання. Захворювання на лімфому і вагітність можуть статися одночасно, але вагітні не хворіють на лімфому частіше за інших.

Взагалі захворюваність на лімфому Ходжкіна в Україні становить 2,6 осіб на 100 000 населення, на неходжкінські форми хвороби — близько чотирьох випадків на 100 000 населення. Ці показники зіставні зі світовими.

Коли діагностуються лімфома і вагітність, це дуже складна клінічна ситуація, яку потрібно вирішувати з участю багатьох спеціалістів: гематолога або онколога, які лікують лімфому, акушера-гінеколога. Насамперед потрібно відповісти на запитання, чи можна зберегти вагітність у пацієнтки з лімфомою.

До останнього часу українські лікарі часто казали таким жінкам, що вагітність потрібно швидко переривати. Останніми роками ситуація у світі змінилася. Проведено багато досліджень стосовно того, як надати пацієнтці можливість доносити дитину або лікувати її від лімфоми під час вагітності. Фахівці довели, що дітки, які народилися навіть від жінок, котрі під час вагітності проходили хіміотерапію, є здоровими, розвиваються розумово й фізично так, як і їхні однолітки, народжені від жінок без лімфоми. Єдине, пологи можуть бути дещо важчими, а дитина, яка народжується, може мати дещо меншу масу тіла — проте цей показник швидко вирівнюється, і далі малюк розвивається нормально.

У нашому відділенні провадиться ідея, що жінка з лімфомою може народити здорову дитину. Коли ми діагностуємо цю хворобу у вагітної жінки, перш за все, визначаємо, наскільки зазначена лімфома агресивна. Ми знаємо про існування близько ста варіантів лімфом, кожен — як окреме захворювання. Деякі види лімфоми мають доброякісний перебіг, жінка може почекати дев’ять місяців і розпочинати хіміотерапевтичне лікування після того, як народить дитину. Частина лімфом є дуже агресивними. Якщо жінка має таку форму хвороби, їй терміново потрібно проводити потужну хіміотерапію, що може негативно вплинути на розвиток дитини. Це випадок, коли навіть ми рекомендуємо переривати вагітність. І є категорія хворих з лімфомою середньої агресивності. Тоді ми ретельно спостерігаємо за перебігом захворювання, кожні два тижні оглядаємо пацієнтку. Якщо захворювання прогресує, доводиться розпочинати хіміотерапію. Але навіть тут є кілька варіантів. Хіміотерапія може бути більш чи менш агресивною, і ми знаємо, які схеми хіміотерапії можна застосовувати у вагітних. Це може бути як монохіміотерапія, тобто лікування за допомогою одного препарату, так і поліхіміотерапія, але із застосуванням препаратів, що не нашкодять дитинці. Паралельно спостерігаємо за перебігом вагітності, тим, як відбувається розвиток плоду. Жінка може народити самостійно або за допомогою кесаревого розтину.

«МИ БОРЕМОСЬ ЗА КОЖНУ ДИТИНУ»

— Як пологи впливають на лікування?

— Як правило, ми визначаємо термін пологів. Частіше це кесарів розтин, бо так ми можемо спланувати народження дитини. І, звісно, ми плануємо все так, щоб це відбулося в проміжках у хіміотерапії.

Ми знаємо, що слід дуже уважно поставитись до цих пологів. Є медичні нюанси, на які спеціаліст повинен звертати увагу.

— Наскільки в Україні поширені методики, коли за лімфоми можна не переривати вагітності?

— Для нашої країни це відносно нове. Навіть сьогодні трапляються ситуації, коли до нас на консультацію приїздять жінки, яким за місцем проживання рекомендували перервати вагітність. За таких обставин у 90% випадків ми скасовуємо цю рекомендацію і починаємо спостерігати цю жінку. Як правило, все завершується добре.

Взагалі у НІР цим напрямком займаються майже десять років. За цей час тільки ті жінки, які проходили у нас лікування, народили 40 діточок — це наша радість. Загалом таких жінок набагато більше.

Зараз ми часто говоримо про нові підходи в лікуванні, проводимо конференції на тему лімфом і вагітності. Ми тісно співпрацюємо зі спеціалістами Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Національної академії медичних наук, з професором Володимиром Медведем. Дуже пропагуємо ідею, що кожна жінка з лімфомою має право на вагітність. Проте, звісно, це складна ситуація. Все одно не всім таким пацієнтам можна народжувати під час лікування, але ми боремось за кожну дитину.

НЕБЕЗПЕЧНІ «ТРАВКИ»

— Який рівень виліковності від лімфоми в Україні?

— Сьогодні результати лікування лімфом в Україні та світі набагато покращились. Загалом в Україні результати лікування, які визначаються за показником п’ятирічної виживаності, на 20 — 25% гірші за світові. Але в нашому Інституті ці показники зіставні зі світовими. Якщо говоримо про лімфому Ходжкіна, то це повне виліковування в 90% випадків. Якщо йдеться про неходжкінські форми — за останніми даними, це близько 70% пацієнтів. Ми лікуємо лімфому за світовими стандартами, і результати лікування такі, як у провідних країнах світу.

— Що слід розуміти під терміном «повне виліковування»? Людина проходить хіміотерапію і потім живе звичайним життям?

— Базове лікування лімфоми — хіміотерапія або хіміоімунотерапія. У деяких випадках після завершення такого лікування ми ще проводимо променеву терапію. Наприклад, коли йдеться про ранні стадії лімфоми Ходжкіна або коли є залишкова пухлинна маса при неходжкінських лімфомах.

Після завершення лікування пацієнт переходить під спостереження. Ми спостерігаємо за ним перший рік — кожні три місяці, з другого року — кожні шість місяців, надалі — раз на рік. В усьому світі 20 — 30% хворих можуть мати рецидив захворювання, який теж лікується. Пацієнти перебувають під нашим спостереженням до десяти років.

— На якій стадії, як правило, діагностують лімфому? Адже в Україні люди нерідко звертаються до медиків дуже пізно, коли лікувати те чи інше захворювання, в кращому разі, значно складніше.

— Справді, ефективність лікування лімфоми безпосередньо залежить від стадії захворювання. Виліковність лімфоми Ходжкіна на першій-другій стадіях становить 98%. На четвертій стадії виживаність становить усього 30%. Ситуація щодо неходжкінських лімфом варіює залежно від виду хвороби. Але загалом чим раніше ми діагностуємо лімфому, тим кращі результати лікування.

Буває, людина запідозрила у себе лімфому, знайшла лімфатичний вузол як якесь утворення в тілі й боїться іти до лікаря, бо їй страшно почути тяжкий діагноз. Таке трапляється в усьому світі, але в Україні, гадаю, цих випадків дещо більше. Людина боїться мати справу з реаліями, не звертається до спеціалістів, а йде до представників нетрадиційної медицини. У нас є багато показових випадків, коли людям ставлять діагноз на першій чи другій стадії лімфоми, вони не довіряють традиційній медицині і пробують до десятка різних методик: антигельмінтне лікування, керосин, трави тощо. Через рік ці пацієнти звертаються до нас із четвертою стадією захворювання. Лікувати таку стадію набагато важче, бо зазвичай ідеться про загальну інтоксикацію організму, на тлі основного захворювання виникають ускладнення.

До того ж, альтернативні методи лікування зазвичай не є безпечними. Багато людей вживають трави, як-то болиголов, чистотіл, омелу, які являють собою отруту. Після такого «лікування» людина приходить до нас, ми починаємо хіміотерапію, і токсична дія тих отрут накладається на токсичну дію нашого лікування. Хіміотерапія виліковує захворювання, але має побічні дії — і ми знаємо, як запобігти цьому впливу. А якщо людина отримала багато отрути до того, можемо мати чимало ускладнень.

Тож усім нашим пацієнтам ми радимо не втрачати час. Коли є підозра на захворювання, краще разом з лікарем побороти страх і мати справу з реальністю.

ДІАГНОЗ СТАВЛЯТЬ ТІЛЬКИ ПІСЛЯ БІОПСІЇ

— Що можна назвати симптомами лімфоми?

— Якоїсь специфічної ознаки, характерної для лімфоми, немає. Але найчастіше це — збільшення лімфатичного вузла деінде. На шиї, під руками, у паху. Це те, що людина може помітити. Як правило, потрібно звертати увагу на це, коли лімфатичний вузол збільшений тривалий час без ознак інфекційного захворювання. Бо, нагадаю, лімфатичні вузли створюють бар’єр між інфекцією і нашим організмом. Тому нормально, коли лімфатичний вузол збільшується, якщо людина має інфекційне захворювання, наприклад ангіну.

За лімфоми є збільшення лімфатичного вузла без ознак інфекційного захворювання. Або це збільшення виникає в разі інфекційної хвороби, а після одужання не зникає. Розміри — понад сантиметр-півтора, і нове утворення не розсмоктується, а навіть збільшується. Це перша ситуація, коли потрібно негайно звернутися до лікаря. Фахівець розгляне різні варіанти. Можливо, це запальний процес у лімфатичному вузлі, але, можливо, виникне підозра на лімфому, і людину відправлять на біопсію.

Діагноз «лімфома» ставиться тільки після біопсії, коли хірургічним методом вилучають лімфатичний вузол і лікар-патолог вивчає його під мікроскопом.

Лімфома доволі часто локалізується в середостінні. Хворий відчуває це як задишку, немотивований кашель. За наявності в грудній клітині великої пухлинної маси з’являється венозна сітка на передній стінці грудної клітки, людині важко дихати. Доволі часто ми діагностуємо пухлину в середостінні після того, як хворий пройшов профілактичний огляд, за результатами флюорографії, яку потрібно робити раз на рік.

Коли лімфома є у черевній порожнині, може бути дискомфорт у животі. Нерідко певні види лімфоми мають перебіг зі збільшенням селезінки. Тоді людина відчуває дискомфорт і важкість у лівому підребер’ї.

Із симптомів, також характерних для лімфоми, — так звані симптоми інтоксикації. Це зменшення ваги тіла більше ніж на 10% за останні шість місяців без видимої причини. Інший симптом — немотивоване підвищення температури вище ніж 38?С. Тобто коли немає інфекції і щодня піднімається температура — як правило, ввечері. Третє — сильна нічна пітливість, теж без видимої причини, коли хворий прокидається, а в нього мокрі подушка, футболка, простирадло. Це патологічні симптоми, які можуть вказати на те, що людина, можливо, має лімфому.

ОСВОЄННЯ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ

— Чи вистачає Інституту потужностей допомагати всім, хто звертається з підозрою на лімфому?

— Хворі на лімфоми в Національному інституті раку лікуються у відділенні онкогематології, яке має 60 ліжко-місць. Приймаємо на лікування до тисячі хворих на рік. Це набагато менше, ніж в усій Україні — загалом пацієнтів з лімфомами у країні налічується до 40 000. Але також ми надаємо потужну консультативну допомогу. Консультуємо понад 20 000 людей на рік, допомагаємо з діагностикою, даємо рекомендації, які пацієнти виконують за місцем проживання.

До нас скеровують важкі випадки — людей з рецидивами хвороби, з рефрактерним первинним перебігом, тобто коли пацієнти потребують не стандартної, а інтенсивнішої та складнішої терапії.

— Щодо оплати за лікування — на яку допомогу держави може розраховувати пацієнт?

— Тривалий час в Україні існувала програма «Онкологія», яка завершилася 2016 року. Проте держава фінансує певну частину витрат на закупівлю і закуповує препарати для лікування онкохворих. Але, на жаль, це фінансування покриває не більше, ніж 20 — 30% від потреби. Тому фінансовий тягар падає і на плечі пацієнтів.

Наш Інститут зараз у хорошій ситуації, ми доволі добре забезпечені ліками. Наразі у нас є майже всі препарати для лікування лімфоми. Але загалом, якщо брати потреби в цих препаратах на рік, ми не можемо забезпечити всіх пацієнтів.

— Які нові методики впроваджуються в НІР?

— Останнє наше надбання — 2016 року на базі Інституту ми почали застосовувати такий метод лікування, як аутологічна трансплантація стовбурових клітин. Повна назва методики — високодозова хіміотерапія з підтримкою стовбуровими клітинами. За її використання у хворого беруть його клітини, проводять потужну хіміотерапію і повертають клітини в організм. До 2016 року єдиною установою, яка використовувала цей метод лікування для дорослих хворих, був Київський центр трансплантації кісткового мозку. Потреба в аутологічних трансплантаціях в Україні становить до 2000 таких операцій на рік, а потужності цього закладу забезпечували до 5% цієї потреби, тобто там робили близько 100 трансплантацій на рік. НІР став другим центром, який цим займається. Наприкінці 2016 року ми зробили шість аутологічних трансплантацій і зараз активно розвиваємо цей напрямок, наші ініціативи підтримує Міністерство охорони здоров’я.

Також плануємо, що 2018 року розпочнемо робити в Інституті алогенну трансплантацію. Це трансплантація від донора, така процедура набагато складніша. У світі цей метод широко використовують при лікуванні гематологічних захворювань, зокрема лімфом. Україна поки трохи відстає. Сподіваємось, завдяки нашим зусиллям і за підтримки МОЗ розпочнемо алогенну трансплантацію й в Україні.

ФЕНОМЕН КОЛИШНІХ ПАЦІЄНТІВ

— Пані Ірино, ви підтримуєте контакти з колишніми пацієнтами, крім того, що стосується медичних спостережень?

— Іноді пацієнти приходять порадувати нас своїми дітками чи просто добрими новинами. Багато людей, які завершили лікування лімфоми, відкривають для себе нове життя. Дехто з них навіть казав, що якби міг повернути своє життя назад, то, напевно, хотів би прожити його так, як прожив — тобто перемогти лімфому і розпочати все наново. Бо в цьому житті дівчата народили діток, відкрили в собі нові таланти. Для мене це феномен, який не можу пояснити.

Одна наша пацієнтка після завершення лікування лімфоми відкрила студію гармонійного розвитку. Там кожен може навчитись малювати, фотографувати, ліпити, вивчати мову — студія має близько десяти напрямків із творчого розвитку. А один наш колишній пацієнт привозить медалі, які одержує за участь у марафонах і напівмарафонах. Хтось займається тріатлоном, хтось — іншими видами спорту. Наші колишні пацієнти стають успішними і кажуть, що якби не лімфома, вони б, напевно, і не пробували нове: сиділи б на дивані й чекали невідомо чого. Тож життя після лімфоми продовжується, а в багатьох випадках навіть розпочинається заново.