Спочатку — антидепресанти, потім — суїцид?
За статистикою, кожна десята дитина стикається з депресією. Причини її виникнення можуть бути різними: починаючи від розлучення батьків і закінчуючи генетичними. Якщо в одного з батьків помічено депресію, то у дитини ризик захворіти становить 25%. Якщо ж хворі і батько, і мати, то ризик виникнення захворювання зростає до 50—75%.
Протягом останнього року стали помітними значні зміни стосовно лікування дитячої та підліткової депресії. Незважаючи на дозвіл використовувати в педіатрії лише кілька антидепресантів, за останнє десятиріччя рівень їх призначення лікарем у віковій групі до 18 років виріс на 60%. І сьогодні понад одного мільйона дітей і підлітків приймають так звані інгібітори зворотного захвату серотоніну (ІЗЗС).
Однак сьогодні громадськість багатьох країн проявляє занепокоєння з приводу безпеки такого роду засобів і їх побічних ефектів на підлітків у зв’язку із зростанням спроб самогубства. Після вивчення всіх відповідних педіатричних випробувань Регулююче агентство Medicines and Healthcare Великої Британії (MHRA) дійшло висновку, що негативний вплив усіх ІЗЗС (за винятком флуокситину) перевищує позитивний ефект, і постановило не використовувати подібні засоби як лікувальну терапію для пацієнтів до 18 років, що страждають на депресивні стани.
Уперше MHRA оприлюднило результати досліджень, на яких було засновано прийняте рішення, включаючи існуючі дані з усіх випробувань, незалежно від того, чи були вони заздалегідь опубліковані чи ні. І це стало вирішальним моментом, оскільки майже половину досліджень не було освітлено в рецензованих журналах.
Результати досліджень, оприлюднені MHRA, дали унікальну можливість вивчити, чи відповідали результати неопублікованих досліджень даним досліджень ІЗЗС, наданим широкій громадськості. Моїми колегами та мною було поставлено дане запитання в огляді, опублікованому у квітні 2004 року в The Lancet. В огляді зазначалося: в той час як обнародувані дані вказували на мінімальний ризик, приховані від громадськості матеріали випробувань були набагато менш оптимістичними; у них йшлося про імовірності виникнення серйозних наслідків, включаючи спроби самогубства.
MHRA виявилося не єдиним агентством, стурбованим результатами випробувань. На сторінках British Medical Journal (BMJ) у квітні 2004 було заявлено про те, що більшість наукових статей, що належать до ІЗЗС, значно перебільшувала ефективність препаратів і зменшувала ризик завданої ними шкоди. Стаття Наукового центру, опублікована в «Паблік Інтерест», класифікувала всі відомі педіатричні плацебо-контрольовані випробування ІЗЗС як такі, що фінансуються і що не фінансуються фармацевтичною промисловістю. Результати показали, що 90% опублікованих у літературі досліджень, які фінансуються промисловістю, містили позитивні дані, в той час як тільки 55,6% досліджень, що не фінансуються промисловістю, дали позитивний результат.
Проаналізувавши ситуацію, неважко зрозуміти, чому деякі коментатори стверджують, що фармацевтична промисловість робила незначні спроби належно оцінити ризик і користь застосування неповнолітніми подібних медичних препаратів. Часто публікуються лише позитивні моменти. Дана проблема надзвичайно серйозна і зачіпає не тільки фармацевтичні компанії. Критики зазнали як клиніцисти, що проводили випробування, так і перевіряючі.
Однак стурбованість щодо ІЗЗС розділяється не всіма. Наприклад, Американський коледж невропсихофармакології в січні 2004 опублікував попередній звіт, у якому підтримав ідею застосування ІЗЗС для лікування депресивних станів у дітей і підлітків.
На відміну від британської служби, що контролює фармацевтичну промисловість, Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) ще не ухвалило остаточного рішення стосовно безпеки використання ІЗЗС у педіатрії. Однак після перегляду даних випробувань відносно того факту, що суїцидальна поведінка могла бути спочатку класифікована помилково, було визнано позитивні аспекти застосування подібних антидепресантів.
Повторний аналіз було проведено за участю незалежних експертів Колумбійського університету, що повторно класифікували початкові дані випробувань як «суїцидальні» (спроба самогубства / уява самогубства / суїцидальна поведінка без нанесення ран), «несуїцидальні» і «невизначені». Ніяких регулятивних змін не буде прийнято до проведення спільного засідання Психофармакологічного фармацевтичного консультативного комітету і нещодавно сформованого Педіатричного консультативного комітету.
Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США зіткнулося з критикою щодо його основних мотивів при прийнятті рішення про проведення повторного аналізу безпеки даних. Деякі експерти передбачають виникнення складностей у зв’язку з недостатньою освітленістю даних у початкових випробуваннях, тим самим будь-які результати повторного аналізу не матимуть під собою достатніх підстав.
Проведений мною синтез даних, наданих FDA, також підтверджує побоювання. Мною було виявлено, що в усіх випробуваннях відносно застосування ІЗЗС у педіатрії існує, в середньому, 72% збільшення ризику «можливо пов’язаної із самогубством поведінки» і 45% збільшення ризику «спроб самогубства» у дітей, що приймали лікарський препарат, у порівнянні з підлітками, що приймали плацебо. Вченим Колумбійського університету доведеться виявити істотні помилки в початкових звітах раніше, ніж ці ризики буде спростовано.
Крім цього, генеральний прокурор штату Нью-Йорк Еліот Спайтзер нещодавно подав позов проти GlaxoSmithKline, компанії, що вводила в оману лікарів, публікуючи дані про позитивні результати застосування пароксетину при лікуванні депресивних станів у дітей і підлітків, при цьому не розголошуючи дані про негативний вплив препарату. У відповідь на поданий позов GlaxoSmithKline обнародувала на своєму веб-сайті звіт про всі дослідження застосування пароксетину для лікування підлітків, що не досягли 18-літнього віку.
Даний прецедент вказує на низку змін у способі отримання і обнародування даних, які необхідні для точного встановлення безпеки застосування ІЗЗС у лікуванні дитячої депресії. Необхідно суворе регулювання клінічних досліджень, тобто наявність всесвітньої бази даних, яка міститиме протоколи випробувань та регулярно оновлювану інформацію про статус випробувань і публікації. Крім того, необхідно розголошувати позитивні та негативні аспекти всіх випробувань у розумних тимчасових рамках, а також потрібні дані досліджень, не фінансованих промисловістю належним чином, що проводяться для підтвердження як безпеки, так і ефективності препаратів. І, нарешті, на етикетках препаратів мають бути відомості про негативні чи сумнівні результати.
Подібні зміни можуть призвести до значного скорочення використання ІЗЗС у лікуванні депресивних станів дітей і підлітків. Однак, незважаючи на результат, необхідно, щоб сумніви відносно безпеки застосування подібних препаратів були вирішені.
Крейг ВІТТИНГТОН — головний систематичний оглядач Загальнонаціонального центру з проблем психічного здоров’я Великої Британії.
