У чому суть медичної реформи

В Україні йде реформа системи охорони здоров’я. Розпочалася вона з пілотного експерименту в Донецькій, Вінницькій та Дніпропетровській областях і передбачає, що лікувальні заклади в одному населеному пункті більше не дублюватимуть своїх послуг. Так, консультації лікарів надаватимуться в окремо створених амбулаторіях первинної допомоги. Якщо потрібне лікування у стаціонарі — для цього наявні районні лікарні перепрофілюють у заклади вторинної допомоги. А для отримання екстреної та висококваліфікованої допомоги (хірургічні операції, пологи тощо) створять госпітальні округи. Їх планують створювати з розрахунку на 100 тисяч населення. Основний удар прийме первинна ланка — буде скорочуватися кількість фельдшерських пунктів. Бо за реформою вони мають створюватися з розрахунку на 100 осіб та на відстані не більше 20 кілометрів. Але чим до них добиратися, якщо йдеться про сільську місцевість і власний транспорт мають не всі?

Як це все виглядатиме на практиці, в Міністерстві охорони здоров’я ще не знають, оскільки всі ці дії затверджуються на законодавчому рівні. А експеримент у трьох областях поки що стосується лише районних лікарень. Та й тут результати поки що невтішні. Як писав у «Дні» наш дніпропетровський кореспондент Вадим РИЖКОВ («День» № 26, 15 лютого 2011 року, «Нешвидка» допомога), внаслідок оптимізації та реструктуризації районних лікарень швидка допомога так і не доїхала до пацієнта. Наскільки така зміна структури медичної галузі приживеться в Україні та яким чином майбутні зміни підуть на користь споживачеві медичних послуг — пацієнту, «День» запитав у заступника начальника відділу первинної медико-санітарної допомоги, сімейної медицини Міністерства охорони здоров’я України Костянтина НАДУТОГО.

— Костянтине Олександровичу, найбільше населення турбує, чи будуть скорочуватися фельдшерські пункти й амбулаторії в межах пілотного проекту реформи, адже це може спричинити низку незручностей через віддаленість новостворених медичних закладів від пацієнтів?

— Завдання реформи — забезпечити максимальну доступність і якість медичної допомоги. Маємо і потужний кадровий потенціал, і розвинуту мережу медичних закладів. Проблема в тому, що і те, й інше є недосконалим. Пропорція між лікарями-спеціалістами й лікарями первинної допомоги в країнах із розвинутими й ефективними системами охорони здоров’я становить приблизно 50 на 50%. У нас останніх набагато менше. Недостатньою є й мережа закладів первинного рівня, бо, скажімо, в сільській місцевості багато амбулаторій мають радіус обслуговування понад 15 кілометрів, а має бути 7—10. Лише в декількох містах України кількість амбулаторій у мікрорайонах є достатньою. Там менша потреба в екстреній і стаціонарній допомозі. Де це зроблено давно, навіть знизилися показники смертності. Люди стали об’єктивно здоровішими. У Києві, наприклад, цього року заплановано створити 100 амбулаторій у мікрорайонах. Певні зміни торкнуться також лікарень. Ідеться не про їх скорочення, а про зміну їхнього функціонального призначення. Наприклад, у невеликому сільському районі відбувається 100—150 пологів на рік. Якщо там працюють три акушери-гінекологи, то на кожного припадає до 50 пологів на рік. Цього не досить для набуття належної кваліфікації, технічних навичок. Я особисто не відпустив би дружину чи дочку в такі руки. Значний потік пацієнтів для функціонування спеціалізованої допомоги формується лише за певної кількості населення. Відтак пологовий будинок чи відділення має право на існування за кількості пологів не менше, ніж 400. А краще — більше.

— Що саме зміниться на практиці в роботі лікарів, чи буде перекваліфікація певних спеціалістів?

— Є багато надуманої інформації, яку стимулюють і самі медпрацівники, відчуваючи тривогу за свою долю. У нас із спеціалістами, так само, як із закладами, де пусто, а де густо. Лікарів первинної ланки мало. Серед них багато лікарів-терапевтів і педіатрів, а лікарів загальної практики сімейної медицини — бракує. У первинній ланці працюють багато пенсіонерів, які найбільше бояться, чи будуть їх перевчати на лікарів загальних. Але це недоцільно, передусім економічно: вони не відпрацюють вкладених у їхнє навчання коштів. Заміщення дільничних лікарів на лікарів загальної практики-сімейної медицини відбуватиметься поступово, вкладати кошти є сенс у навчання лікарів молодих і середнього віку. Більшість країн, які здійснювали реформу первинної медичної допомоги, а це зробили більшість європейських держав, США, Канада, долали цей шлях не один рік. Литва перейшла на практику загальної сімейної медицини за п’ять років, маючи високий ступінь готовності на початковому етапі.

— Який прогноз ви даєте Україні, скільки нам часу знадобиться для впровадження сімейної медицини?

— Спочатку треба здійснити інвентаризацію стану матеріально-технічного і кадрового забезпечення галузі, чи відповідають вони перспективній інфраструктурі галузі. Маємо знати, що буде потрібно сьогодні, завтра й післязавтра. Також треба створити відповідну мотивацію для роботи на рівні первинної медичної допомоги — завдяки підвищенню зарплат та вирішенню соціальних питань. Наприклад, у Києві лікарям новостворених амбулаторій надаватимуть квартири. Чим не стимул?

— Чому такий акцент робиться саме на первинній медичній допомозі?

— Всесвітня організація охорони здоров’я, узагальнивши величезну кількість доказових досліджень, 2009 року опублікувала доповідь «Первинна медико-санітарна допомога — актуально, ніж будь-коли». Незалежно від рівня доходів населення чи ВВП пріоритетом держав в охороні здоров’я має бути розвиток саме первинної допомоги. Наші найближчі сусіди вже визначили цей пріоритет, а більшість реалізували: Румунія, Болгарія, Чехія, Словаччина, Естонія, Литва, Казахстан та інші країни.

— Одне із завдань реформи — впровадити нові фінансові механізми, які б працювали ефективніше. Яким чином це буде зроблено і хто від цього виграє?

— Один крок — це зміна структури медичної галузі, а другий — це зміна принципів використання грошей. Наприклад, коли ви йдете в ресторан, ви ж платите не за послуги швейцара, прибиральника, повара і харчову сировину, а за готову страву. А от система охорони здоров’я профінансована дуже правильно за всіма статтями, а на виході часто «страва» несмачна і холодна. Маємо нарешті перейти від «бухгалтерського» постатейного фінансування видатків закладів на більш сучасну та економічну систему державного замовлення медичної допомоги відповідної кількості та якості. Закладам буде замовлятися виконання певних програм, наприклад, первинної медико-санітарної допомоги, з обов’язковим дотриманням кількісних та якісних показників.

— Це як прайс на послуги? Коли людина прийде зробити укол, їй доведеться платити за вакцину, послуги медсестри тощо?

— Провокаційне запитання. Це не так. Усе має ціну, але це не означає, що для пацієнтів щось зміниться на гірше. Сьогодні держава фінансує медицину, пацієнти, на жаль, нема чого приховувати, теж платять. У різний спосіб (не завжди законний) пацієнти сплачують майже половину, а то й більше від тієї суми, що виділяється з бюджету на охорону здоров’я. І будемо чесними — без цих коштів система вже давно перестала б існувати. Ідеться про те, що та частина, яка йде з бюджету, буде сплачуватися тільки за певний обсяг послуг визначеної якості. Якщо йдеться про допомогу стаціонару, треба платити не за наявність лікарні, а за кількість наданих консультацій і пролікованих хворих. Первинна допомога буде фінансуватися залежно від кількості прикріпленого населення до певного закладу первинної допомоги. Лікар загальної практики-сімейний лікар отримуватиме певну подушну оплату за кожного пацієнта, якого обрав. Для здійснення цього нам треба навчити спеціалістів-управлінців користуватися новими методами, а органи контролю — по-іншому поглянути на систему фінансового контролю, бо до сьогодні для них було найважливіше не те, чого досягнув заклад, а чи правильно головний лікар витратив гроші. Наприклад, треба було терміново везти дитину в обласну лікарню, але ліміт коштів на пальне закінчився 25 числа, а сьогодні 27-ме. Є гроші на медикаменти, а на бензин — жодної копійки. Для порятунку дитини за фактичної наявності коштів практично треба було або збирати сесію місцевої ради, щоб проголосувати за зміну їх призначення, або взяти пальне деінде, хоч у батьків.

— Виходить так, що медичний заклад отримує ліміт, якщо він вичерпується раніше терміну, то за отримання послуг повністю платить пацієнт?

— У реальності такого не може бути, бо повною мірою фінансуватимуться принаймні «захищені» видатки — на заробітну плату, комунальні платежі тощо. Відтак ситуація, щоб пацієнт прийшов у лікарню, але там немає нікого з лікарів, бо закінчилися кошти на зарплату, неможлива. Можуть бути витрачені раніше, ніж передбачено, кошти на медикаменти, але якщо разом із цим почнуться проблеми з показниками якості надання медичної допомоги, то постане питання про відповідність займаній посаді керівника, який це допустив. Іноді пацієнти чи спонсори допомагають лікарні. Це треба вивести з напівтіні в офіційну площину.

— Чи вирішать такі кроки проблему корупції в медицині?

— Це один із методів її подолання. Однак найкраще, коли фінансування і контроль медичної допомоги походять з одного джерела. Ідеться про медичне страхування.

— У межах реформи будуть створювати госпітальні округи. У чому перевага їхньої роботи?

— Надання екстреної допомоги має бути сконцентровано в спеціалізованих центрах, де є відповідні умови та спеціалісти. Там, де відсутні умови для висококваліфікованих, високотехнологічних втручань і методів лікування, має бути лікарня для хронічно хворих. Тут підберуть інсулін діабетику, пролікують бронхіт, варикозну хворобу вен тощо. Має бути реабілітаційна лікарня, де здійснюється спеціалізоване доліковування тяжких захворювань. Це може бути інша лікарня, що розташована за кілометрів 20, там пацієнта потримали тиждень, якщо немає ускладнень, виписали додому під нагляд лікаря загальної практики. Як саме працюватиме ця система за реальних умов, ми побачимо після завершення експерименту в трьох регіонах. До кінця цього року він буде розгорнутий повною мірою, прийде час — будемо говорити про результати.

— Чи є у вас упевненість, що медична реформа пройде успішно?

— Численні дослідження показують високу зацікавленість населення в реформуванні охорони здоров’я. Але у ЗМІ можна натрапити на матеріали, що цілеспрямовано збурюють суспільство на неприйняття і спротив процесам, які мають забезпечити належну доступність та якість медичної допомоги. Такі виступи відбивають чиїсь необґрунтовані амбіції, політичну заангажованість чи економічні інтереси. Не менш важливою є дисциплінованість керівників на місцях, уміння об’єднати місцеві громади задля вирішення спільних проблем. Тоді будуть позитивні результати.