В чем суть медицинской реформы

В Украине идет реформа системы здравоохранения. Началась она с пилотного эксперимента в Донецкой, Винницкой и Днепропетровской областях и предусматривает, что лечебные заведения в одном населенном пункте больше не будут дублировать свои услуги. Так, консультации врачей будут предоставляться в отдельно созданных амбулаториях первичной помощи. Если нужно лечение в стационаре — для этого имеющиеся районные больницы перепрофилируют в заведения вторичной помощи. А для получения экстренной и высококвалифицированной помощи (например, хирургические операции, роды и т.п.) создадут госпитальные округа. Их планируют создавать из расчета на 100 тысяч населения. Основной удар примет первичное звено — сократится количество фельдшерских пунктов. Потому что по реформе они должны создаваться из расчета на 100 человек и на расстоянии не более 20 километров. Но чем до них добираться, если речь идет о сельской местности, а собственный транспорт есть не у всех?

Как все это будет выглядеть на практике, в Министерстве здравоохранения еще не знают, поскольку сейчас все эти действия утверждаются на законодательном уровне. А эксперимент в трех областях пока касается только районных больниц. Да и здесь результаты пока что неутешительны. Как писал в «Дне» наш днепропетровский корреспондент Вадим Рыжков (см. №26, 15 февраля 2011 года, «Нескорая помощь»), в результате оптимизации и реструктуризации районных больниц скорая помощь так и не доехала до пациента. Насколько такое изменение структуры медицинской отрасли приживется в Украине и каким образом будущие изменения пойдут на пользу потребителю медицинских услуг — пациенту, «День» спросил у заместителя начальника отдела первичной медико-санитарной помощи, семейной медицины Министерства здравоохранения Украины Константина НАДУТОГО.

— Константин Александрович, больше всего население пугает, будут ли сокращаться фельдшерские пункты и амбулатории в рамках пилотного проекта реформы, ведь это может вызвать ряд неудобств из-за отдаленности новосозданных медицинских заведений от пациентов?

— Задача реформы — обеспечить максимальную доступность и качество медицинской помощи. У нас есть и мощный кадровый потенциал, и развитая сеть медицинских заведений. Проблема в том, что и то, и другое несовершенно. Пропорция между врачами-специалистами и врачами первичной помощи в странах с развитыми и эффективными системами здравоохранения составляет приблизительно 50 на 50%. У нас последних намного меньше. Недостаточна и сеть заведений первичного уровня, ведь, скажем, в сельской местности значительная часть амбулаторий имеет радиус обслуживания более 15 километров, а должен быть — 7—10. Лишь в нескольких городах Украины количество амбулаторий в микрорайонах достаточное. Там меньшая потребность в экстренной и стационарной помощи. Где это сделано давно, даже снизились показатели смертности. Люди стали объективно здоровее. В Киеве, например, в этом году запланировано создать 100 амбулаторий в микрорайонах. Некоторые изменения коснутся и больниц. Речь идет не об их сокращении, а об изменении их функционального назначения. Например, в небольшом сельском районе происходит 100—150 родов в год. Если там работают три акушера-гинеколога, то на каждого приходится до 50 родов в год. Этого мало для приобретения достаточной квалификации, технических навыков. Я бы лично не отдал жену или дочь в такие руки. Достаточный поток пациентов для функционирования специализированной помощи формируется лишь при определенном количестве населения. Следовательно, роддом или отделение имеет право на существование при количестве родов не менее 400. А лучше — больше.

— Что именно изменится на практике в работе врачей, будет ли переквалификация определенных специалистов?

— Есть много надуманной информации, которую стимулируют и сами медработники, переживая за свою судьбу. У нас со специалистами так же, как и с заведениями: где пусто, а где густо. Врачей первичного звена мало. Среди них много врачей-терапевтов и педиатров, а врачей общей практики семейной медицины не хватает. В первичном звене работает много пенсионеров, которые больше всего боятся, что их будут переучивать на общих врачей. Но это нецелесообразно, прежде всего экономически, — они не отработают вложенные в их обучение средства. Замещение участковых врачей врачами общей практики — семейной медицины, будет происходить постепенно, вкладывать средства есть смысл в обучение врачей молодых и среднего возраста. Страны, проводившие реформу первичной медицинской помощи — а это сделали большинство европейских государств, США, Канада — преодолевали этот путь не один год. Литва переходила на практику общей семейной медицины на протяжении пяти лет, имея высокую степень готовности на начальном этапе.

— Какой прогноз вы даете Украине, сколько времени нам понадобится для введения семейной медицины?

— Сначала нужно провести инвентаризацию состояния материально-технического и кадрового обеспечения отрасли, отвечают ли они перспективной инфраструктуре отрасли. Мы должны знать, что будет необходимо сегодня, завтра и послезавтра. Также нужно создать достаточную мотивацию для работы на уровне первичной медицинской помощи — благодаря повышению зарплат и решению социальных вопросов. Например, в Киеве врачам новосозданных амбулаторий будут давать квартиры. Чем не стимул?

— Почему такой акцент делается именно на первичной медицинской помощи?

— Всемирная организация здравоохранения, обобщив огромное количество доказательных исследований, в 2009 году опубликовала доклад «Первичная медико-санитарная помощь — актуальнее, чем когда-либо». Независимо от уровня доходов населения или ВВП приоритетом государств в здравоохранении должно быть развитие именно первичной помощи. Наши ближайшие соседи этот приоритет уже определили, а большинство — реализовали: Румыния, Болгария, Чехия, Словакия, Эстония, Литва, Казахстан и т.д.

— Одна из задач реформы — ввести новые финансовые механизмы, которые бы работали эффективнее. Каким образом это будет сделано и кто от этого выиграет?

— Один шаг — это изменение структуры медицинской отрасли, а второй — изменение принципов использования денег. Например, когда вы идете в ресторан, вы же платите не за услуги швейцара, уборщика, повара и продуктовое сырье, а за готовое блюдо. А вот система здравоохранения профинансирована очень правильно по всем статьям, а на выходе часто «блюдо» невкусное и холодное. Нужно, наконец, перейти от «бухгалтерского» постатейного финансирования расходов заведений на более современную и экономичную систему государственного заказа медицинской помощи соответствующего количества и качества. Заведениям будет заказываться выполнение определенных программ, например, первичной медико-санитарной помощи, с обязательным соблюдением количественных и качественных показателей.

— Как прайс на услуги? Когда человек придет сделать укол, ему придется платить за вакцину, услуги медсестры и так далее?

— Провокационный вопрос. Это не так. Все имеет цену, но это не значит, что для пациентов что-то изменится к худшему. Сегодня государство финансирует медицину, пациенты, к сожалению, незачем скрывать, тоже платят. Различными способами (не всегда законными) пациенты платят почти половину, а то и больше суммы, выделяемой из бюджета на здравоохранение. И будем честны: без этих средств система уже давно бы перестала существовать. Речь идет о том, что та часть, которая идет из бюджета, будет платиться только за определенный объем услуг определенного качества. Если речь идет о стационарной помощи, то нужно платить не за существование больницы, а за количество предоставленных консультаций и пролеченных больных. Первичная помощь будет финансироваться в зависимости от количества населения, закрепленного за определенным заведением первичной помощи. Врач общей практики — семейный врач — будет получать определенную подушную оплату за каждого выбравшего его пациента. Для осуществления этого нам нужно научить специалистов-управленцев пользоваться новыми методами, а органы контроля — по-другому взглянуть на систему финансового контроля, ведь до сих пор для них важнее всего было не то, что сделано заведением, а правильно ли главный врач потратил деньги. Например, нужно было срочно везти ребенка в областную больницу, но лимит средств на горючее закончился 25 числа, а сегодня 27-е. Есть деньги на медикаменты, а на бензин — ни копейки. Для спасения ребенка при фактическом наличии денег практически нужно было либо собирать сессию местного совета, чтобы проголосовать за изменение их назначения, либо взять горючее где-нибудь, скорее всего, у родителей.

— Получается, что медицинское заведение получает лимит, и если он исчерпывается раньше срока, то за получение услуг полностью платит пациент?

— В реальности такого не может быть, потому что в полном объеме будут финансироваться, по крайней мере, «защищенные» расходы — на заработную плату, коммунальные платежи и тому подобное. Следовательно, ситуация, что пациент пришел в больницу, но там никого из врачей нет, потому что кончились средства на зарплату, невозможна. Могут быть потрачены раньше срока средства на медикаменты, но если вместе с этим начнутся проблемы с показателями качества оказания медицинской помощи, то встанет вопрос о соответствии занимаемой должности руководителя, допустившего это. Иногда пациенты или спонсоры помогают больнице. Это нужно вывести из полутени в официальную плоскость.

— Решат ли такие шаги проблему коррупции в медицине?

— Это один из методов ее преодоления. Однако лучше всего, когда финансирование и контроль медицинской помощи происходят из одного источника. Речь идет о медицинском страховании.

— В рамках реформы будут создавать госпитальные округа. В чем преимущество их работы?

— Оказание экстренной помощи должно быть сконцентрировано в специализированных центрах, где есть соответствующие условия и специалисты. Там, где отсутствуют условия для высококвалифицированных, высокотехнологичных вмешательств и методов лечения, должна быть больница для хронических больных. Здесь подберут инсулин диабетику, пролечат бронхит, варикозную болезнь вен и тому подобное. Должна быть реабилитационная больница, где проводится специализированное долечивание тяжелых заболеваний. Это может быть другая больница, находящаяся километрах в 20-ти, там пациента подержали неделю, если нет осложнений — выписали домой под присмотр врача общей практики. Как именно будет работать эта система в реальных условиях, мы увидим после завершения эксперимента в трех регионах. До конца этого года он будет развернут в полной мере, придет время — поговорим о результатах.

— Есть ли у вас уверенность, что медицинская реформа пройдет успешно?

— Многочисленные исследования указывают на высокую заинтересованность населения в реформировании здравоохранения. Но в СМИ можно встретить материалы, целенаправленно настраивающие общество на неприятие и сопротивление процессам, которые должны обеспечить доступность и качество медицинской помощи. Такие выступления отражают чьи-то необоснованные амбиции, политическую заангажированность или экономические интересы. Не менее важны дисциплинированность руководителей на местах, умение объединить местные общины ради решения общих проблем. Тогда будут позитивные результаты.