«Конкурент» ВIЛ-інфекції
XIV Міжнародна конференція з проблем СНІДу, що проходила в Барселоні минулого місяця, повернула проблему глобальної епідемії ВІЛ-інфекції в центр уваги — і на це є всі підстави. За оцінками ООН, кількість потерпілих від ВІЛ/СНІД, що становить сьогодні 40 мільйонів чоловік, в найближчі роки різко зросте, і очікується, що 25 мільйонів дітей молодших 15 років до 2010 року через цю хворобу втратять одного чи обох батьків. Але поширення ВІЛ-інфекції, що триває, тісно пов’язане із зростаючим відродженням більш давньої хвороби-вбивці.
Туберкульоз є хворобою, яка розповсюджується повітрям і передається таким же чином, як і звичайний грип, при кашлі або чханні, хоч і є значно менш заразним. Але на відміну від грипу, туберкульозні палички можуть зберігатися в легенях протягом багатьох років, оточені «захисною» стіною, вибудуваною імунною системою людини. Ці бактерії, що перебувають у латентному стані, можуть активізуватися, коли інші фактори знижують імунітет організму до інфекції. Ось чому протягом століть погані умови життя, недостатнє харчування і діабет завжди супроводжувалися спалахами епідемій туберкульозу.
За останні двадцять років через своє поширення ВІЛ затьмарив цих історичних спільників, і зараз його внесок у зростання туберкульозної інфекції в усьому світі дійшов до рівня, який викликає тривогу: 8,7 мільйона нових хворих на рік і 2 мільйони смертей. Переважна більшість смертей від туберкульозу припадає на країни, що розвиваються — і більшість із них пов’язані з ВІЛ-інфекцією. Дійсно, в країнах, що розвиваються, більше 25% смертей, яким можна було б запобігти, трапляються внаслідок туберкульозу. Оскільки молоді та економічно продуктивні вікові групи страждають найбільше, загальний вплив хвороби є ще більш руйнівним — прирікаючи бідні країни на покоління болісної безвихідності.
На відміну від ВІЛ-інфекції, існує вакцина проти туберкульозу (хоч і не дуже ефективна), а також кілька лікарських препаратів, за допомогою яких можна цілком надійно вилікуватися у разі виникнення хвороби. Ключовим елементом у будь- якій спробі повного викорінювання хвороби є швидке встановлення діагнозу і лікування інфекційних хворих. Встановити діагноз — це дешево, просто і швидко: всього за кілька американських центів за допомогою дослідження під мікроскопом мазка мокроти можна виявити наявність паличок швидше, ніж за 1 годину. Лікування полягає в прийомі коктейлю з антибіотиків (чотири лікарськi препарати протягом двох місяців, а потім два препарати протягом чотирьох місяців), який, якщо правильно його приймати, може вилікувати понад 95% туберкульозних хворих приблизно за 30 доларів США на кожного хворого.
Проблема полягає в тому, що лікування дуже часто кидають при перших ознаках клінічного поліпшення — звичайно через 2-3 місяці. Ті, хто входить до груп підвищеного ризику, наприклад, емігранти, бездомні, працівники у сфері сексуальних послуг, а також бідні, які змушені часто переїжджати чи міняти місце роботи. У таких випадках внаслідок селекції можуть з’явитися стійкі до лікарських препаратів палички, проти яких ефективними будуть тільки ліки «другої лінії оборони», більш токсичні та дорогі. Чим більше використовуються ці ліки з другої лінії, тим швидше виникають і розповсюджуються стійкі до ліків штами — колосальна проблема в колишніх Радянських країнах, де майже у 10% діагностованих випадках захворювання спостерігається стійкість відразу до багатьох лікарських препаратів.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує більш широку стратегію, так звану DOTS (прискорений курс амбулаторної терапії), яка передбачає зобов’язання з боку уряду взяти під контроль боротьбу з туберкульозом, що включає в себе адекватне проведення діагностики захворювання, регулярне постачання лікарських препаратів, а також налагодження системи реєстрації, звітності та оцінки результатів. Більше того, стратегія DOTS вимагає, щоб працівники охорони здоров’я здійснювали контроль за дотриманням стандартного режиму лікування з метою забезпечення того, щоб туберкульозні хворі приймали коктейль із антибіотиків протягом повних шести місяців, сповільнюючи таким чином виникнення стійкості до лікарських препаратів. Проте тільки 148 з 211 країн (де проживає 45% населення земної кулі) застосовують цю стратегію сьогодні.
За оцінкою ВООЗ, 80% всіх випадків захворювання на туберкульоз зосереджені в 23 країнах, усі з яких є бідними і переважно з Африки, Азії та республік колишнього Радянського Союзу — саме тих, у яких ВІЛ- інфекція розповсюджується найшвидше. Заходи із запобігання обом захворюванням повинні розроблятися одночасно, із встановленням тісної співпраці між тими, хто працює в програмах з боротьби з туберкульозом і СНІДом. Наприклад, більш широке застосування антиретровірусного лікування ВІЛ-інфекції може відновити імунітет і зробити лікування туберкульозу більш ефективним. Але це можливо тільки в тому випадку, якщо достатня технічна і фінансова допомога буде направлена в бідні країни, які самі не можуть собі дозволити виробництво чи закупівлю анти- ретровірусних препаратів.
Очевидно, що розвинені країни в цьому зацікавлені. Західна Європа вважала, що вона перемогла туберкульоз ще в кінці 1970-х, і тому ліквідувала свою мережу туберкульозних диспансерів. На початку 1990-х, слідом за відродженням туберкульозу в США, більшість західноєвропейських країн усвідомили, що зменшення кількості діагностованих випадків захворювання припинилося чи навіть стало спостерігатися їхнє збільшення і що вони зіткнулися з новими проблемами, які виникли внаслідок збільшеної еміграції, ВІЛ-інфекції та стійкості туберкульозу до багатьох лікарських препаратів. Спалахи туберкульозу, стійкого до багатьох лікарських препаратів, знову викликали занепокоєння громадськості. Було розроблено нові стратегії контролю, і для оцінки їхньої ефективності було впроваджено спеціальні системи спостереження.
Але якість контролю за поширенням туберкульозу все ще перебуває на досить низькому рівні в більшості країн світу, а туберкульоз — це хвороба, яка загрожує всім. Ми не можемо контролювати її, якщо за сусідніми дверми почався спалах. Понад 50% хворих на туберкульоз у багатьох розвинених країнах — Данії, Ізраїлі, Люксембурзі, Нідерландах, Норвегії, Швеції та Швейцарії — є іноземцями. Ці пацієнти часто відмовляються від лікування, і спілкуватися з ними досить важко. Тому існує нагальна необхідність у доступному медичному обслуговуванні, яке враховує специфіку різних культур і здатне залучити суспільних лідерів до контролю за лікуванням захворювання, починаючи з першого контакту і до моменту остаточного вилікування.
Існування міжнародних програм технічної та фінансової співпраці гарантуватиме, що досвід з боротьби з туберкульозом розповсюджується навіть у тих країнах, де спостерігається зменшення випадків захворювання. Але країни-донори і країни-одержувачі повинні насамперед визначити цілі, з’ясувати обсяги фінансування, яких бракує, а також технічні вимоги для поліпшення контролю захворювання на туберкульоз у світовому масштабі. Це означає, що увагу, якої так багато приділяється проблемі ВІЛ-інфекції, необхідно порівну розділити між ВІЛ і туберкульозом.
Джованні Баттіста Мігліорі — директор Центру з контролю туберкульозу і легеневих захворювань, що співробітничає з ВООЗ. Науково- дослідний медичний інститут Фонду S. Maugeri, Традате (Італія).
