Міф про плацебо

Лікарі і вчені-медики часто прописують пацієнтам лікування, яке виглядає як справжнє, але насправді є своєрідною «фальсифікацією». Такі препарати, які називаються «плацебо», застосовуються у ситуаціях двох типів. Плацебо використовується під час медичних досліджень за так званим «сліпим» методом, коли пацієнтів, а часто і самих дослідників, тримають у невіданні щодо його застосування для того, щоб не було відомо, отримує даний пацієнт лікарський препарат чи просто таблетку лактози. Це має велике значення у випадку, якщо необхідно науково перевірити ефективність нових ліків чи нового методу лікування.

Однак лікарі і дослідники також вважають, що призначені лікарем препарати можуть значно вплинути на стан здоров’я пацієнта, навіть якщо вони не містять реально жодних активних речовин. Протягом півстоліття вважалося, що плацебо можуть впливати не тільки на суб’єктивні відчуття, як, наприклад, коли пацієнт заявляє про стихання чи ослаблення болей після прийому таблетки лактози, але й на реальні явища, такі як пухлини чи навіть інфаркт міокарда.

Дійсно, у 1995 році Генрі Бічер опублікував свою знамениту статтю «Могутнє Плацебо» у «Журналі Американської медичної асоціації» (The Journal of the American Medical Association), у якій стверджував, що застосування плацебо може бути ефективним щодо третини всіх пацієнтів. Протягом подальших десятиріч епізодичні і не заслуговуючі на довіру твердження сприймалися як клінічні докази результативності застосування плацебо. Це привело до того, що деякі практикуючі лікарі розглядали плацебо не просто як допоміжний засіб при проведенні досліджень, а як дійовий науково-обгрунтований метод лікування.

Звичайно ж, природно вважати, що помилкове лікування, яке схоже на справжнє, може бути ефективним. Зрештою, загальновідомо: те, що відбувається в розумі людини, може мати реальні фізичні наслідки. Так, наприклад, сильний страх, схожий на той, якого зазнають у бою солдати, підвищує частоту скорочень серця і кров’яний тиск та може викликати неконтрольоване сечовипускання або дефекацію.

Треба відзначити, що всі дослідження ефекту плацебо, якими займаються і досі, не відрізнялися високою якістю. Найчастіше використовувався, примiром, такий метод: дати групі хворих плацебо і порівняти їхнiй стан до і після його застосування. Якщо у стані пацієнта спостерігалося покращання, це вважалося доказом дієвості плацебо, хоч, відомо, що дуже часто стан хворого покращується і без будь-якого лікування. Тому, якщо ми хочемо вивчити можливий ефект плацебо, необхідна ще одна контрольна група пацієнтів, яким лікування не призначається взагалі.

Результати досліджень, для яких довільно відібрано групи пацієнтів, котрі приймають плацебо, порівнюються з довільно відібраними контрольними групами, де пацієнти не проходять жодного лікування, отримати дуже складно. Асб’єрн Хроб’яртсон і автор цiєї статті провели у Nordic Cochrane Centre та Університеті Копенгагена систематичний аналіз 130 досліджень дії плацебо, що відповідають основним статистичним вимогам. Серед досліджуваних видів плацебо були фармакологічні (скажімо, таблетка лактози), фізичні ( вимкнена ультразвукова машина) чи психологічні (нейтральна ненаправлена дискусія).

Отримані дані були недавно опубліковані у The New England Journal of Medicine (Медичний журнал Нової Англії). Як і більшість вчених та лікарів, ми починали наше дослідження, вважаючи, що застосування плацебо може мати переконливі клінічні результати, але були надзвичайно здивовані отриманим результатом. Оцінюючи результати клінічних застосувань плацебо за двійковою шкалою, такою як «покращання є/ покращання немає», ми не змогли виявити жодного ефекту від плацебо.

Не виявилося жодного ефекту на об’єктивні явища і при оцінюванні за безперервною шкалою, як, наприклад, у випадку з кров’яним тиском чи втратою ваги. Явний ефект виявився відносно суб’єктивних безперервних явищ, таких, як біль. Однак ці дані виявилися недостатніми і ненадійними. Ми також помітили, наприклад, що наскільки більші масштаби дослідження, настільки меншим виявляється ефект. Одночасно дослідження невеликого масштабу за статистикою менш надійні, оскільки часто призводять до перебільшення отриманого результату.

Слабкий ефект плацебо щодо суб’єктивних явищ — таких, як біль, може виявитися помилковим і з ще однієї причини. Під час практично всіх досліджень такого роду пацієнти довільно поділялися на три групи: пацієнти, які отримують активне медичне лікування; пацієнти, які отримують плацебо, і пацієнти, котрі не отримують жодного лікування. При цьому добре відомим явищем в галузі медичних досліджень є неможливість запобігання необ’єктивності у звітах пацієнтів про свій суб’єктивний стан. Так, наприклад, пацієнти у групі, які приймають плацебо, можуть сподіватися, що приймають активні препарати, і хоч їхній стан насправді і не покращився, сказати, що відчувають ослаблення болю, щоб зробити приємне лікареві, який проводить дослідження. І навпаки, пацієнти у групі, де не застосовується жодне лікування, можуть бути розчаровані, що часто призводить до перебільшення у описанні свого болю.

Досить ймовірним є те, що подібні неточності при складанні звітів і статистики вирішально вплинули на дані, отримані внаслідок нашого дослідження з ефективності плацебо щодо пацієнтів, котрі відчувають біль. Навіть якщо вони і відповідають дійсності, ефект виявився дуже незначним — середнє пониження на 6,5%, — можливо, i не становитиме жодної цінності для клінічного лікування. Як показали інші дослідження, результати повинні бути вдвічі вищими, ніж отримані нами, для того, щоб хоч як-небудь істотно вплинути на стан здоров’я пацієнтів.

Таким чином, наше дослідження спростовує твердження, що призначення пацієнтам плацебо може само собою викликати помітний клінічний ефект. Однак деякі дослідники дотримуються більш широкого розуміння ефекту плацебо, включаючи можливий вплив всього процесу спілкування пацієнта з лікуючим лікарем на його стан здоров’я. Ми в жодному разі не виключаємо можливість такого впливу.

Всі ми знаємо, що просто лікування і лікування під наглядом уважного лікаря чи медсестри — це дві різні речі. Залишається невідомим, чи відбувається покращання стану хворого у таких випадках внаслідок «доброзичливості» чи внаслідок інших психічних процесів, які викликані спілкуванням з особою, яка допомагає, тобто чогось, що можна порівняти з ефектом плацебо. Що нам точно відомо, так це те, що хороший лікар може краще переконати пацієнта регулярно приймати ліки, і це цілком може виявитися реальною причиною покращання стану здоров’я пацієнта. Однак з нашого погляду це не є ефектом плацебо.

Ми не пропонуємо, виходячи з результатів нашої роботи, повністю припинити застосування плацебо у клінічних дослідженнях. Якщо відмовитися від плацебо, дослідники, які знають, що пацієнт проходить активне медичне лікування, можуть, наприклад, iнакше відреагувати на можливі несприятливі наслідки і передчасно зняти пацієнта з експерименту. Тому плацебо можна використовувати для «засліплення» як дослідників, так і пацієнтів.

Втiм, застосування плацебо в клінічній практиці — зовсім інша річ. Лікар, котрий призначає плацебо, прагне допомогти пацієнту, примушуючи його повірити у те, що той отримує активне лікування. Однак це вже обман, настільки ж проблематичний з погляду етики, наскільки сумнівний з погляду медицини. Вiн ставить під удар взаємну довіру, необхідну для підтримки ефективних відносин між лікарем та пацієнтом.

КОМЕНТАР

Юрій ГРИНЕВИЧ, заступник директора з проблем наукової роботи Інституту онкології Академії медичних наук, професор:

— Говорити про плацебо як про науково-обгрунтований метод лікування досить складно. Для одного пацієнта це може бути ефективно, а для іншого — ні. Все залежить від типу його нервової системи та від міри його навіюваності. Але треба сказати, що в будь-якому випадку подібний метод у нас практично не використовується. Для того, щоб довести ефективність плацебо, необхідно провести дослідження, які сьогодні досить дорого коштують. Крім цього, існує ще один важливий аспект — правовий. Виходить, ми обманюємо пацієнта, коли не кажемо йому про те, що саме він приймає, — сильнодіючий препарат чи глюкозу, і тим самим порушуємо його права. І тому ми зобов’язані попередити пацієнта, а це означає, що ефект плацебо вже втратиться. В онкології ми використовуємо плацебо лише в тому випадку, коли хворому не можна з якихось причин приймати хіміопрепарати, а він вимагає, щоб йому обов’язково призначили лікування. Таким чином, за допомогою плацебо ми інсценуємо лікування. В основному ж в Україні плацебо використовується лише при випробуванні нових препаратів. У цьому разі комусь призначають препарат, а комусь — плацебо, і тільки лікар знає, що саме приймає кожен з пацієнтів, що згодом допомагає судити про ефективність нового препарату.