Реформу переглядатимуть, але...

У медичній сфері поступово назріває бунт. Частина медиків так і не отримала обіцяних надбавок за лікування хворих на COVID-19, хтось скаржиться на урізання зарплати і ймовірність залишитися без роботи через початок другого етапу медичної реформи. У найбільш невизначеній ситуації опинилися працівники психлікарень і тубдиспансерів. Коштів на їх утримання в бюджеті немає, як це було раніше, а фінансування по-новому, тобто від Національної служби здоров’я України, теж задовольняє не всіх. Точніше, кошти отримають ті, хто уклав договори з НСЗУ, а хто не співпрацює зі службою, опинився під загрозою закриття. Що робити з пацієнтами цих закладів, поки немає відповіді ні у лікарів, ні у держави.

«РЕФОРМА ЗНИЩИТЬ БЕЗОПЛАТНУ ПСИХІАТРИЧНУ ДОПОМОГУ»

Незважаючи на карантин, персонал Київської психіатричної лікарні минулого тижня вийшов на мітинг через зниження зарплати та ймовірні скорочення. Заклад уклав договір з НСЗУ й отримав за ним 43 мільйони гривень, проте потреба лікарні — 120 мільйонів гривень. Медики пояснюють, що до гарантованої медичної допомоги, яку оплачує НСЗУ, увійшли не всі послуги, що їх надають медики психлікарень. Щоб заклад працював надалі, потрібно скоротити 450 працівників, а це фактично закриття профільної медичної установи.

Керівник відділення медико-соціальної реабілітації Костянтин ЗЕЛЕНОВ описує у «Фейсбуці», що НСЗУ не оплачує психіатричну реабілітацію, хоча у провідних країнах світу ця частина медичної допомоги визнана не менш важливою, аніж, власне, лікування, без цього пацієнту складно повернутися до звичного життя. Частково про психіатричну реабілітацію згадано в пакеті гарантованих послуг №3 «Амбулаторна вторинна спеціалізована медична допомога», однак, як стверджує лікар, до пакету входить оплата праці лікаря-психіатра і медсестри. Але зараз до реабілітації залучені також психолог, соціальний працівник та ерготерапевт.

Лікар додає, що тарифи на лікування психічнохворих занижені удвічі, а процес лікування повністю виключає реабілітацію в стаціонарі. Лікарка дитячого відділення Київської психлікарні Тетяна ПАРАСКЕВА доповнює, що через недофінансування персонал буде звільнятися або за власним бажанням, або через скорочення. «Щорічно у відділеннях лікарні отримують допомогу понад тисячу дітей. Останнім часом черга на госпіталізацію становить три місяці. У разі впровадження другого етапу реформи психіатричної допомоги ця черга становитиме більше, ніж вісім місяців. Ці зміни знищать безоплатну психіатричну допомогу в Києві, як наслідок — залишається тільки приватна медицина», — прогнозує лікарка.

«СИСТЕМА ПРАЦЮВАЛА ПОГАНО, АЛЕ ЗАРАЗ ЛІКАРІ ЗМУШЕНІ ВИКИНУТИ ПАЦІЄНТІВ НА ВУЛИЦЮ»

В Асоціації психіатрів України багато років працювали над реформою спеціалізованої медичної допомоги, консультувалися з найкращими фахівцями США, Великобританії, Німеччини та Литви. Як пояснює президент Асоціації психіатрів Семен ГЛУЗМАН, реформа була потрібна, але м’яким шляхом, через пілот на рівні трьох областей, але в жодному разі не в по всій країні одним махом.

«Зменшити кількість ліжко-місць у психлікарнях справді потрібно. Ми робили розрахунки для кожної лікарні, як це краще зробити. У середньому 30% людей, які там перебувають, це так звані соціальні пацієнти — носії певних патологій у хронічному стані, родини не хочуть їх забирати або просто нікому доглядати за ними, — розповідає Семен Фішелевич. — Психіатричні інтернати в системі Мінсоцполітики перевантажені на 150%, потрапити туди можна тільки через великі хабарі. Але у світі десь із 1960-х років зрозуміли, що утримувати психлікарні дорого, тому почали створювати клуби, пансіонати чи соціальні гуртожитки для хворих.

Попередня міністр Уляна Супрун вирішила закрити одразу диспансери, щоб сімейні лікарі лікували таких хворих. Так, у багатьох країнах цим справді займаються сімейні лікарі. Але 20% їхнього часу іде саме на психіатричних хворих, при цьому вони знають психофармакологію краще, ніж наші медики. І психлікарні ніхто не закриває, бо є ж такі ситуації, коли потрібне лише госпітальне лікування. Система справді погано працювала, ці заклади ніхто ніколи не аналізував, а зараз ситуація така, що лікарі повинні викинути хворих на вулицю. Вони ж нікому не потрібні. Та як можна змінювати систему без попередніх економічних розрахунків? Тепер в НСЗУ змушені створювати розрахунки на ті гроші, які є в державі».

Як неодноразово наголошували експерти в коментарях для «Дня», будь-які зміни в системі охорони здоров’я мають ставити на перше місце потреби пацієнта. Судячи із ситуації, що виникла у психлікарнях, цього не скажеш. Міністр охорони здоров’я Максим Степанов ініціював аудит психлікарень, щоб потім внести зміни до бюджету і забезпечити їх фінансування. Однак директорка департаменту комунікацій НСЗУ Тетяна БОЙКО стверджує, що закриття психлікарень та пацієнти на вулицях — це міф. Оскільки служба може фінансувати лише медичні послуги, до якої психологічна допомога не належить, то соціальна адаптація людей з психічними розладами, на думку Бойко, «це спільна проблема, яка потребує комплексного розв’язання та участі профільних міністерств, місцевої влади, а також підтримки міжнародних програм». То де ж ці спільні міжвідомчі рішення та програми?

ЧОМУ ТУБДИСПАНСЕРИ ОПИНИЛИСЯ БЕЗ ГРОШЕЙ?

Так само Тетяна Бойко спростовує закриття тубдиспансерів: «НСЗУ вже уклала договори з 45 тубдиспансерами. У кожній області, крім Луганської, є заклад, де надаватиметься допомога хворим на туберкульоз. Усі ці заклади відповідають вимогам і лікуватимуть пацієнтів відповідно до сучасних методів та протоколів».

Так передбачає «Концепція розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню», схвалена урядом у листопаді 2019 року. Ідея, як завжди, була хороша — об’єднати регіональні тубдиспансери в єдиний обласний заклад, який матиме статус регіонального фтизіопульмонологічного медичного центру. Саме ці центри мали б укласти договори з НСЗУ. А за лікування одного хворого НСЗУ заплатить 20 663 гривні — це більше, ніж отримують деякі заклади зараз. Та чомусь служба почала укладати контракти з кожним тубдиспансером окремо — як наслідок, кошти розпорошилися, й виник їхній дефіцит.

«Ця реформа передбачала декілька речей, які чомусь не знайшли відображення у програмі фінансових гарантій. Планувалося, що нові центри будуть спеціалізовані для надання допомоги пацієнтам з пневмоніями, бронхітами, астмою; чомусь при укладанні договорів НСЗУ орієнтувалася на обласні департаменти охорони здоров’я, які не вказали ці заклади як такі, що можуть надавати такий вид допомоги, — пояснює колишній гендиректор Центру громадського здоров’я МОЗ Володимир КУРПІТА. — У кожній області також є низка диспансерів, які ледь животіють, а на Полтавщині до 40% пацієнтів, які госпіталізувалися до диспансерів, не мали підтвердженого діагнозу туберкульозу. Тому передбачалося, що залишиться один стаціонар на область, який діятиме в обласному центрі, а в районних центрах та містечках будуть фтизіатри, які надаватимуть амбулаторну допомогу й лікуватимуть на місцях. Уже є області-чемпіони, в хорошому сенсі, Львів чи Одеса, які здійснили цю реформу і мають позитивні результати. А Київ залишив собі п’ять диспансерів, Київська область — сім. Умовно кажучи, це певні маніпуляції: якщо місцева влада готова їх профінансувати, то нехай. Але все ж таки потрібно переглянути контракти з НСЗУ. Також я не розумію, чому туберкульозні диспансери не отримали пакетів послуг зі стаціонарної та паліативної допомоги, як планувалося».

ЗАМОВЧАНИЙ ПРОРИВ У ЛІКУВАННІ ТА ДІАГНОСТИЦІ

Через це в суспільстві знову поширилися розмови, що тубдиспансери зачинять, а хворі опиняться на вулицях, що так само небезпечно, як і «вільні» психічні хворі. Як пояснює Володимир Курпіта, насправді ж ішлося про впровадження нових підходів у лікуванні туберкульозу. Приміром, в Одеському обласному центрі соціально значущих хвороб поєднали лікування туберкульозу та ВІЛ-інфекції. Тепер середній термін госпіталізації становить 34 дні, раніше було 232 дні для мультирезистентної форми і 90 днів для звичайної. У стаціонарі залишають тільки важких пацієнтів, які ще виділяють бактерію. Таким чином, ще хворі на туберкульоз пацієнти і так опиняються в соціумі, але не становлять загрози для інших людей. Така система мала запрацювати по всій країні.

«Протягом останніх трьох років відбулися серйозні поступи в діагностиці та лікуванні туберкульозу, — додає Володимир Курпіта. — Діагностика зараз може здійснюватися протягом чотирьох годин — уже не доводиться чекати місяць чи три, щоб підтвердити діагноз. Також вперше за багато років з’явилися нові ліки, які дають змогу лікувати ті форми туберкульозу, що раніше вважалися невиліковними. Україна теж має ці ліки. Завдяки цим препаратам немає потреби в довготривалій ізоляції пацієнта. Якщо хворий починає їх приймати, але через два-три тижні він уже не виділяє збудник, тоді немає сенсу замикати людину в приміщенні. Ще є міф, що начебто туберкульозні диспансери працюють як соціальні заклади, куди госпіталізують безхатьків. Але статистика свідчить про інше. Особливість життя бездомних полягає в тому, що вони живуть поодинці або по кілька осіб. А туберкульоз — це якраз хвороба, яка хоче, щоб люди гуртувалися. Насправді неблагополучних пацієнтів, які залишаються в тубдиспансерах, щонайбільше 5%. Усі решта — це люди, які мають родину, статки. Просто в суспільстві давно закралася думка, що ці люди небезпечні і їх треба закрити. Але давно в Україні їх лікують амбулаторно».

Якби ж з такими поясненнями виходили до громадян у МОЗ чи в НСЗУ, було б менше маніпуляцій та недовіри. В усякому разі, реформи у психіатричній допомозі та лікуванні туберкульозу варто було використати як шанс на зміни, а поки що це здебільшого нагадує руйнацію без альтернативи.

P.S.

Судячи з останніх заяв із Офісу Президента та Міністерства охорони здоров’я, другий етап медичної реформи таки переглядатимуть. В останній заяві Володимира Зеленського ідеться, що терміново треба виправляти помилки через новий механізм фінансування медичної сфери. Під загрозою опинилися усі заклади вторинного рівня: закритись може 322 лікарні, а лишитись без роботи — 50 тисяч медиків. Президент закликав профільного міністра запропонувати шляхи виходу із ситуації.

Зі свого боку міністр охорони здоров’я Михайло Степанов озвучив план виходу із фінансової кризи: до 1 червня МОЗ підготує нові нормативно-правові акти, в яких будуть переглянуті пакети медичних гарантій, а фінансування вторинної ланки залишиться на рівні не меншому, ніж у 2019 році. Додаткове фінансування отримають первинна та екстрена медична допомога, лікування інфарктів, інсультів та коронавірусу. Також уряд шукатиме додатково 11 мільярдів гривень на зарплати медикам.

Голова профільного парламентського комітету Михайло Радуцький додає, що треба збільшити медичний бюджет до 6% від ВПП на 2021 рік. Але що робити медикам та пацієнтам уже зараз? Доля психлікарень та тубдиспансерів в оновленій версії реформи так само незрозуміла. Навіть якщо уряд змінить законодавство та перегляне бюджет на цей рік, це не гарантує вирішення проблеми вже завтра. На підготовку підзаконних актів зазвичай витрачаються місяці.