Реформу пересмотрят, но...

В медицинской сфере постепенно назревает бунт. Часть медиков так и не получили обещанные надбавки за лечение больных COVID-19, кто-то жалуется на урезание зарплаты и угрозу остаться без работы из-за начала второго этапа медицинской реформы. В самой неопределенной ситуации оказались работники психбольниц и тубдиспансеров. Денег на их содержание в бюджете нет, как это было раньше, а финансирование по-новому, то есть от Национальной службы здоровья Украины, тоже устраивает не всех. Точнее, средства получат те, кто заключил договоры с НСЗУ, а кто не сотрудничает со службой, оказался под угрозой закрытия. Что делать с пациентами этих заведений, пока нет ответа ни у врачей, ни у государства.

«РЕФОРМА УНИЧТОЖИТ БЕСПЛАТНУЮ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ»

Несмотря на карантин, персонал Киевской психиатрической больницы на прошлой неделе вышел на митинг из-за снижения зарплаты и вероятных сокращений. Заведение заключило договор с НСЗУ и получило по нему 43 миллиона гривен, однако потребность больницы — 120 миллионов гривен. Медики объясняют, что в гарантированную медицинскую помощь, которую оплачивает НСЗУ, вошли не все услуги, которые предоставляют медики психбольниц. Чтобы заведение и дальше работало, надо сократить 450 сотрудников, а это фактически закрытие профильного медицинского учреждения.

Руководитель отделения медико-социальной реабилитации Константин ЗЕЛЕНОВ описывает в «Фейсбуке», что НСЗУ не оплачивает психиатрическую реабилитацию, хотя в ведущих странах мира эта часть медицинской помощи признана не менее важной, чем, собственно, лечение, без этого пациенту сложно вернуться к привычной жизни. Частично психиатрическая реабилитация упоминается в пакете гарантированных услуг №3 «вторичная Амбулаторная специализированная медицинская помощь», однако, как утверждает врач, в пакет входит оплата труда врача-психиатра и медсестры. Но сейчас к реабилитации привлечены еще и психолог, социальный работник и эрготерапевт.

Врач добавляет, что тарифы на лечение душевнобольных занижены вдвое, а процесс лечения полностью исключает реабилитацию в стационаре. Врач детского отделения Киевской психбольницы Татьяна ПАРАСКЕВА дополняет, что из-за недофинансирования персонал будет увольняться либо по собственному желанию, или через сокращение. «Каждый год в отделениях больницы получают помощь более тысячи детей. В последнее время очередь на госпитализацию составляет три месяца. В случае внедрения второго этапа реформы психиатрической помощи эта очередь составит более восьми месяцев. Эти изменения уничтожат бесплатную психиатрическую помощь в городе Киеве, как следствие — остается только частная медицина», — прогнозирует врач.

«СИСТЕМА РАБОТАЛА ПЛОХО, НО СЕЙЧАС ВРАЧИ ВЫНУЖДЕНЫ ВЫБРОСИТЬ ПАЦИЕНТОВ НА УЛИЦУ»

В Ассоциации психиатров Украины много лет работали над реформой специализированной медицинской помощи, консультировались с лучшими специалистами США, Великобритании, Германии и Литвы. Как объясняет президент Ассоциации психиатров Семен ГЛУЗМАН, реформа была нужна, но мягким путем, через пилот на уровне трех областей, и ни в коем случае не в по всей стране одним махом.

«Уменьшить количество коек в психбольницах действительно надо. Мы делали расчеты для каждой больницы, как это лучше сделать. В среднем 30% людей, которые там находятся, — это так называемые социальные пациенты, носители определенных патологий в хроническом состоянии, семьи не хотят их брать или просто некому ухаживать за ними, — рассказывает Семен Фишелевич. — Психиатрические интернаты в системе Минсоцполитики перегружены на 150%, попасть туда можно только за большие взятки. Но в мире где-то с 1960-х годов поняли, что содержать психбольницы дорого, поэтому начали создавать клубы, пансионаты или социальные общежития для больных.

Бывшая министр Ульяна Супрун решила закрыть сразу диспансеры, чтобы семейные врачи лечили таких больных. Так, во многих странах этим действительно занимаются семейные врачи. Но 20% их времени уходит именно на психиатрических больных, при этом они знают психофармакологию лучше, чем наши медики. И психбольницы никто не закрывает, потому что есть же такие ситуации, когда нужно только госпитальное лечение. Система действительно плохо работала, эти заведения никто никогда не анализировал, а сейчас ситуация такая, что врачи должны выбросить на улицы больных. Они же никому не нужны. И как можно менять систему без предварительных экономических расчетов? Теперь в НСЗУ вынуждены создавать расчеты на те деньги, которые есть в государстве».

Как неоднократно отмечали эксперты в разговорах с «Днем», любые изменения в системе здравоохранения должны ставить на первое место потребности пациента. Судя по ситуации, возникшей в психбольницах, этого не скажешь. Министр здравоохранения Максим Степанов инициировал аудит психбольницы, чтобы потом внести изменения в бюджет и обеспечить их финансирование. Однако директор департамента коммуникаций НСЗУ Татьяна БОЙКО утверждает, что закрытие психбольниц и пациенты на улицах — это миф. Поскольку служба может финансировать только медицинские услуги, к которым психологическая помощь не относится, то социальная адаптация людей с психическими расстройствами, по мнению Бойко, «это общая проблема, которая требует комплексного решения и участия профильных министерств, местной власти, а также поддержки международных программ». Так где же эти совместные межведомственные решения и программы?

ПОЧЕМУ ТУБДИСПАНСЕРЫ ОКАЗАЛИСЬ БЕЗ ДЕНЕГ?

Так же Татьяна Бойко опровергает закрытие тубдиспансеров: «НСЗУ уже заключила договоры с 45 тубдиспансерами. В каждой области, кроме Луганской, есть заведения, где будет оказываться помощь больным туберкулезом. Все эти заведения соответствуют требованиям и будут лечить пациентов в соответствии с современными методами и протоколами».

Так предусматривает «Концепция развития системы противотуберкулезной медицинской помощи населению», принятая правительством в ноябре 2019 года. Идея, как всегда, была хорошая, объединить региональные тубдиспансеры в одно единое областное заведение будет иметь статус регионального фтизиопульмонологического медицинского центра. Именно эти центры должны были бы заключить договоры с НСЗУ. А за лечение одного больного НСЗУ заплатит 20 663 гривны, это больше, чем получают некоторые заведения сейчас. И почему служба начала заключать контракты с каждым тубдиспансером отдельно, соответственно, средства распылились, и возник их дефицит.

«Эта реформа предусматривала несколько вещей, которые почему-то не нашли отражения в программе финансовых гарантий. Планировалось, что новые центры будут специализированы для оказания помощи пациентам с пневмониями, бронхитами, астмой, почему при заключении договоров НСЗУ ориентировалась на областные департаменты здравоохранения, которые не указали эти учреждения как такие, которые могут предоставлять такой вид помощи, — объясняет бывший гендиректор Центра общественного здоровья МИНЗДРАВА Владимир КУРПИТА. — В каждой области также есть ряд диспансеров, которые едва выживают, а на Полтавщине до 40% пациентов, которые госпитализировались в диспансеры, не имели подтвержденного диагноза туберкулеза. Поэтому предполагалось, что останется один стационар на область, он будет в областном центре, а в районных центрах и городках будут фтизиатры, которые будут оказывать амбулаторную помощь и будут лечить на местах. Уже есть области-чемпионы, в хорошем смысле, Львов или Одесса, которые сделали эту реформу и имеют положительные результаты. А Киев оставил себе 5 диспансеров, Киевская область — 7. Условно говоря, это определенные манипуляции, если местная власть готова их профинансировать, то пусть. Но все же надо пересмотреть контракты с НСЗУ. Также я не понимаю, почему туберкулезные диспансеры не получили пакеты услуг по стационарной и паллиативной помощи, как планировалось».

ЗАМОЛЧАННЫЙ ПРОРЫВ В ЛЕЧЕНИИ И ДИАГНОСТИКЕ

В связи с этим в обществе снова распространились разговоры, что тубдиспансеры закроют, а больные окажутся на улицах, что так же опасно, как и «свободные» психические больные. Как объясняет Владимир Курпита, на самом же деле речь шла о внедрении новых подходов в лечении туберкулеза. К примеру, в Одесском областном центре социально значимых болезней объединили лечение туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Теперь средний срок госпитализации составляет 34 дня, раньше было 232 дня для мультирезистентной формы и 90 дней для обычной. В стационаре оставляют только тяжелых пациентов, которые еще выделяют бактерию. Таким образом, больные туберкулезом пациенты и так оказываются в социуме, но не представляют угрозы для других людей. Такая система должна заработать по всей стране.

«В течение последних трех лет произошли серьезные продвижения в диагностике и лечении туберкулеза, — добавляет Владимир Курпита. — Диагностика сейчас может осуществляться в течение четырех часов, не надо ждать месяц или три, чтобы подтвердить диагноз. Также впервые за много лет появились новые лекарства, которые позволяют лечить те формы туберкулеза, которые ранее считались неизлечимыми. Украина тоже имеет эти лекарства. Благодаря этим препаратам нет необходимости в длительной изоляции пациента. Если больной начинает их принимать, но через две-три недели он уже не выделяет возбудитель, поэтому нет смысла запирать человека в помещении. Еще есть миф, что якобы туберкулезные диспансеры работают как социальные заведения, куда госпитализируют бездомных. Но статистика говорит другое. Особенность жизни бездомных заключается в том, что они живут поодиночке или по несколько человек. А туберкулез — это болезнь, которая хочет, чтобы люди объединялись. На самом деле неблагополучных пациентов, которые остаются в тубдиспансерах, максимум 5%. Все остальные — это люди, которые имеют семью, достаток. Просто в обществе давно закралась мысль, что эти люди опасны и их надо закрыть. И давно в Украине их лечат амбулаторно».

Если бы с такими объяснениями выходили к гражданам в МИНЗДРАВ или в НСЗУ, было бы меньше манипуляций и недоверия. Во всяком случае реформы в психиатрической помощи и лечении туберкулеза стоило использовать как шанс для перемен, а пока что это больше напоминает разрушение без альтернативы.

P.S.

Судя по последним заявлениям из Офиса Президента и Министерства здравоохранения, второй этап медицинской реформы таки будут пересматривать. В последнем заявлении Владимира Зеленского идет речь, что срочно нужно исправлять ошибки из-за нового механизма финансирования медицинской сферы. Под угрозой оказались все заведения вторичного уровня: закрыться может 322 больницы, а остаться без работы — 50 тысяч медиков. Президент призвал профильного министра предложить пути выхода из ситуации.

Со своей стороны министр здравоохранения Михаил Степанов озвучил план выхода из финансового кризиса: до 1 июня Минздрав подготовит новые нормативно-правовые акты, в которых будут пересмотрены пакеты медицинских гарантий, а финансирование вторичного звена останется на уровне не меньше, чем в 2019 году. Дополнительное финансирование получат первичная и экстренная медицинская помощь, лечение инфарктов, инсультов и коронавируса. Также правительство будет искать дополнительно 11 миллиардов гривен на зарплаты медикам.

Глава профильного парламентского комитета Михаил Радуцкий добавляет, что нужно увеличить медицинский бюджет до 6% от ВПП на 2021 год. Но что делать медикам и пациентам уже сейчас? Судьба психушек и тубдиспансера в обновленной версии реформы тоже непонятна. Даже если правительство изменит законодательство и пересмотрит бюджет на этот год, это не гарантирует решения проблемы уже завтра. На подготовку подзаконных актов обычно тратятся месяцы.