«Мы предлагаем оставить Минздраву три основных функции»

Всего общественность в рамках инициативы «Первое профессиональное правительство» рассмотрела три кандидатуры на должность министра здравоохранения. Это — и.о. министра здравоохранения Лазоришинца В. В., выдвинутого на эту должность политической силой «Народный фронт», Курпиту В. И., бывшего председателя Государственной службы по контролю социально опасных болезней, самовыдвиженца, и Ольгу Богомолец, которую представила инициатива «Профессиональное правительство». И по результатам обсуждения на должность министра здравоохранения была предложена Ольга Богомолец и Владимир Курпита как лучшие кандидаты на эту должность.

Во время публичного обсуждения, кандидатура и.о. министра здравоохранения Лазоришинца В. В. сразу не прошла по нескольким ключевым критериям. Во-первых, Лазоришинец несколько раз подряд занимал одни из высших должностей в министерстве — первого заместителя и главы Минздрава, а также был замечен в громких коррупционных скандалах. «Именно во времена, когда Лазоришинец был первым заместителем министра здравоохранения, возник громкий скандал вокруг закупки препаратов против свиного гриппа «Тамифлю» по значительно завышенным ценам — 251 грн вместо 67 грн, которые он стоит на рынке, — отметил Андрей Марусов, председатель правления «Transparency International Украина».

«День» встретился с Владимиром КУРПИТОЙ, который сегодня является председателем международной экспертной группы при Минздраве по разработке медицинской реформы, в которую входят ведущие международные и украинские специалисты: ВОЗ, Всемирный банк, экс-министр здравоохранения Грузии, экс-заместитель министра здравоохранения Хорватии, которые проводили реформы в своих странах, чтобы выяснить его позицию по ключевым вопросам функционирования сферы здравоохранения в Украине.

— Общественность, в частности, пациентские ассоциации, называли вас наиболее достойным претендентом на должность министра здравоохранения. Делал ли вам соответствующие предложения кто-то из политических партий, которые подписали коалиционное соглашение? Вы будете ставить какие-то особые условия перед тем, как согласиться идти на эту должность, учитывая опыт предыдущего министра?

— Кто бы ни пришел в Минздрав, сам он ничего не сделает. Нужна команда, которая должна очень четко дать понять, что они работают на один результат. К сожалению, в течение последних 23 лет такая команда не заходила. Приходили все по одному. Это была проблема и Мусия, и Богатыревой.

Команду найти теоретически можно. Но опять же — людям нужны какие-то гарантии. Ныне гарантий никаких нет. Напрямую переговоры не ведутся. Были предварительные дискуссии с разными политическими силами и их представителями. Мы получили позитивный ответ. Но еще нужно садиться и выписывать всю структуру. Тогда это будет иметь смысл.

Пока еще нынешний премьер-министр назвал фамилию Лазаришина как потенциального министра. И Лазаришин о том, чтобы я вошел в его команду, со мной пока не говорил. Хотя, скажу откровенно, это было бы мне это интересно.

Пока в министерстве нет ни одного заместителя, который бы отвечал за реформы. И это — проблема. Кроме решения неотложных проблем, например АТО, с закупками лекарств, которые они сами частично допустили, никакого стратегического виденья министерство пока не демонстрировало, и в этом его большая проблема на данный момент...

«70% БЮДЖЕТА МЕДИЦИНЫ ИДЕТ НА СОДЕРЖАНИЕ БОЛЬНИЦ»

— Ваш диагноз состояния сферы здравоохранения в Украине? Самые критические проблемы, которые требуют неотложного решения?

— Ситуация очень сложная. Ее в двух словах не опишешь. Советская система здравоохранения, которая существует до сих пор в Украине, создавалась в 50—60-е годы XX века. Это была модифицированная семашковская модель, которая имела две цели. Первая — после войны увеличилось число инфекционных заболеваний, и с ними нужно было бороться, для этого была создана мощная санитарная эпидемиологическая служба. И вторая — низкий уровень развития технологий не позволял оказывать помощь на расстоянии, поэтому основной акцент делался на стационар. На каждые 50 километров необходима была больница, где можно было оставить больного, раненных.

Как результат, у нас огромное количество больниц. Но в условиях развития технологий они не отвечают требованиям современной медицины и потребностям людей. Они не модернизируются. Содержать их очень дорого.

Население Украины в целом стареет. А, следовательно, увеличивается количество хронических болезней: сахарный диабет, гипертония, — которые можно было бы лечить дома. Но государство к этому не готово.

— Подсчитали ли эксперты вашей группы, какой процент больниц нужно закрыть?

— Я бы не говорил о закрытии. Лучше употребить термин «оптимизация».

Как для рядового украинца выглядит больница? Больница — это отделение, врач, медсестра, санитарка, которые что-то делают, ставят капельницу, делают уколы и тому подобное.

Концепция же современной больницы заключается в том, что человек обращается туда не с хронической проблемой, а в кризисной ситуации. Там пациент должен получить интенсивное лечение в течение 3—4 дней. После чего может перейти на реабилитацию, которая может проходить в условиях вроде нашего санатория с медицинским направлением. Или же это может быть какое-то медицинское заведение долговременного пребывания пациента, который не нуждается в штате во враче, ведь тот уже сделал свои выводы и теперь достаточно, чтобы около пациента была медицинская сестра.

Есть мировые показатели. Стационарная больница эффективна лишь в том случае, если за год в ней проходят лечение от 3 до 5 тысяч пациентов. Также специалисты подсчитали, что в среднем во всем мире за помощью в больницу обращается 1% людей. С помощью нехитрых арифметических подсчетов можем сделать вывод, что больница может функционировать на территории с населением от 30—50 тысяч населения и больше. Там, где населения меньше, мы должны предлагать другие формы медицинских заведений. Это могут быть амбулатории или же стационары на дому, которые используются во всем мире, может быть процедурный кабинет, центры реабилитации, центры длительного пребывания людей со специфическими проблемами...

Вот о чем идет речь, когда мы говорим об оптимизации.

— Сколько времени и какие ресурсы необходимы Украине, чтобы реализовать то, о чем вы рассказываете?

— Украина ежегодно тратит на финансирование сферы здравоохранения приблизительно 52 миллиарда гривен. 70% этих средств идет на содержание помещений больниц: оплата за коммунальные услуги, ремонт канализационных систем, отопления, освещения и тому подобное. Поэтому если мы откажемся от содержания 7—8-этажных больниц в местах, где они не нужны, то сэкономленных от этого средств на первом этапе может хватить на модернизацию и переоборудование других заведений.

С другой стороны, у нас действует система так называемых неформальных платежей за медицинские услуги. Оборот этих средств приблизительно равен расходам из государственного бюджета на сферу здравоохранения. То есть это — приблизительно 50 —51 миллиард гривен ежегодно. Конечно, возможна погрешность. Деньги же теневые. Их трудно подсчитать. Но главный вопрос в том, чтобы их легализовать. Хотя бы — часть из них. Есть несколько методов как это сделать. Например, через введение медицинского страхования или же через систему специальных ваучеров для определенных болезней, через привлечение инвестиций в развитие новейших технологий...

Хотя, не следует забывать, что мы говорим с вами о суммах, которые были на момент значительного ухудшения экономической ситуации в Украине. У меня лично нет иллюзий относительно увеличения расходов на финансирование медицины в Украине. Более того, я говорю, что мы должны готовить людей к тому, что может быть и ухудшение. Те 52 миллиарда гривен номинально остались в бюджете. Но в долларовом эквиваленте их «ценность» упала вдвое. И это повлияет на доступность нам современных технологий, лекарств, профилактических средств и тому подобное.

— На медицинской реформе попиарился не один министр здравоохранения. Объясните нашим читателям, что это были за «реформы» и почему нас не стали лучше лечить в наших больницах? Каковы, собственно, гарантии, что то, что предлагает ваша экспертная группа, сработает?

— На самом деле, в Украине было несколько пилотов, которые касались медицинской реформы. Основная проблема заключалась в том, что они были фрагментированы, то есть — привязаны к какой-то территории. Вторая проблема — это то, что они касались всего лишь одного звена помощи, так называемого первичного.

Но люди обращаются за медицинской помощью к целой системе, а не только к семейному врачу. Поэтому возникает очень много проблем.

Что же касается «реформы», есть ряд причин, почему она не удалась. Первая касается территорий реализации пилотного проекта. С самого начала планировалось взять для пилота области более или менее типовые, чтобы их опыт был максимально репрезентативен. Так появилась идея реализовать проект в Винницкой области, потому что она сельскохозяйственная, а также в Днепропетровской, которая более урбанизирована. В результате политических маневров добавили Донецкую область, являющуюся нетипичной, город Киев, опыт которого вообще для Украины непоказателен: делать выводы относительно успешности или неуспешности реформы по столице невозможно.

Вторая ошибка, это то, что специализированные заведения — онкоцентры, кардиологические центры, центры СПИДа, туберкулезные диспансеры вообще не затронули. То есть не было комплексного виденья трансформации.

Но тем не менее реформа показала, что эта система может работать в Украине. И главное достижение Минздрава под руководством Богатыревой в том, что они таки наладили механизмы финансирования медицины. Речь идет о том, что наш национальный бюджет в любой отрасли делится на четыре уровня — национальный, областной, городской и районный. В медицинской сфере это разделение приводит к абсурду. Мы можем в городе иметь «треугольник» с расстоянием в один километр, в котором находятся три роддома разной подчиненности. Что сделала Днепропетровская область и чего, к сожалению, не сделала Винницкая и Донецкая? Они поставили все лечебные заведения на финансирование из областного бюджета. И решили, что вместо того, чтобы содержать три роддома, нередко полупустые, лучше содержать один, таким образом обеспечив работой его сотрудников и более эффективно используя средства. Днепропетровская область сделала достаточно много в направлении оптимизации медицинских заведений, но не завершила изменения, потому говорить об успехе или неуспехе реформы слишком рано...

«8% УКРАИНЦЕВ БЫЛИ ДОВОЛЬНЫ СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

— А есть ли какие-то показатели? Возможно, имеются опросы пациентов в этих областях? О чем они свидетельствуют?

— Здесь есть проблема. Реформу начали оценивать исключительно статистическими показателями — смертность, рождаемость. Хотя суть реформы заключалась в том, чтобы улучшить показатель удовлетворенности качеством услуг. Этот показатель не измеряли ни до, ни в процессе внедрения реформы, ни после. Я помню только одно исследование по заказу Всемирного банка, в котором людей просили ответить на один вопрос, — довольны ли вы системой здравоохранения? Украина в глобальном рейтинге была на одном из последних мест по уровню удовлетворения населения медицинскими услугами. Всего 8% людей тогда ответили, что довольны, все остальные — не удовлетворены.

— Вы говорите о 52 миллиардах гривен, которые выделяются на здравоохранение в целом в Украине ежегодно. Это в пересчете на одного украинца...

— 2600 гривен на каждого.

— Это много или мало, если сравнить с другими странами, нашими соседями?

— Фактически, общие расходы на медицину, формальные и неформальные, составляют в Украине 7% ВВП. Это такая же цифра, которую тратят испанцы, португальцы, поляки. Но в пересчете на абсолютное число, румыны, например, тратят на человека в два раза больше, поляки — в два с половиной. Я уже не говорю о Британии, в которой на медицинское обслуживание на одного человека государство выделяет 3500 британских фунтов, или Германия — свыше 4000 евро.

Мы имеем парадоксальную ситуацию: во-первых, экономика на пределе, и мы не можем выделять больше 7% ВВП, во-вторых, 2600 гривен на человека — это очень малая сумма, а в-третьих — у нас есть Конституция, которая гласит, что вся медицина должна быть абсолютно бесплатной для граждан. Этот парадоксальный треугольник должен быть разрушен.

— Как? Изменить Конституцию?

— В том числе. Это самый непопулярный шаг, но без этого мы не сможем двигаться дальше. Если внимательно почитать Конституцию, которая определяет права и обязанности в сфере здравоохранения, то там есть очень интересные понятия, касающиеся здравоохранения, хотя именно это понятие не детерминировано. Есть, например, медицинская помощь без определения, медицинское обслуживание и медицинское страхование...

Если на данный момент у политиков нет силы воли изменить Конституцию, потому что это касается прав и свобод, мы по крайней мере можем использовать эти моменты неопределенности и разобраться, что именно предоставляем бесплатно.

Если мы говорим о базовых принципах реформирования, которые рекомендует группа, они должны быть в трех направлениях, соответствующих европейским принципам. Первое направление — государство должно четко сказать: мы можем позволить лишь то, что есть в рамках наших экономических возможностей. Есть два пути обеспечения этого: 1) установить гарантированный государством минимум, одинаковый для всех; 2) сказать, что мы можем гарантировать все, но для определенных категорий людей, например, дети до девяти лет и люди старше 60-ти лет, остальные — должны покупать.

Мы призываем правительство к диалогу. Второй очень важный принцип — к сожалению, вся система здравоохранения очень зарегулирована, что приводит к коррупции. Соблазн взяток возникает тогда, когда человек контактирует с государством. Если мы уменьшаем количество контактных моментов, то система начинает регулировать себя сама. Второй вариант — уменьшить эту чрезмерную регулированность — расскажу на примере лекарств, на том, как мы предлагаем улучшить их доступность. У нас постоянно говорят о необходимости регистрировать лекарства в Украине, чтобы все упаковки обязательно были на украинском языке. Это требование предполагает — чтобы зарегистрировать лекарства, производитель должен 7—8 раз контактировать с государственным служащим. Каждый раз, когда он с ним контактирует, возникает риск коррупции. Более того, в связи с тем, что коррупция превращается в «денежное вознаграждение», это потом закладывается в цену. Чтобы ввезти на территорию Украины лекарства, необходимо пройти таможни, пограничников, очень много препятствий. ЕС в своей директиве говорит, что территория Европы — одна площадка, на которой действуют одни правила, и если европейское агентство определяет, что лекарства являются эффективными, безопасными и качественными, они должны быть одновременно доступны на территории всех стран.

«МИНЗДРАВ НЕ ДОЛЖЕН ЗАКУПАТЬ ЛЕКАРСТВА»

— Должен ли Минздрав закупать лекарства в соответствии с той реформой, которую разрабатывает ваша группа?

— Группа говорит о том, что государство должно закупать лекарства. И это не дискутируется.

Но в цикле закупок есть три действующих лица: 1) заказчик, 2) тот, кто оплачивает, 3) тот, кто покупает.

На данный момент Министерство здравоохранения владеет всеми этими тремя «амплуа». Более того, оно взяло на себя еще одну роль — контролировать. То есть оно само создает заказ, само закупает, оплачивает и само же себя контролирует. Это вызывает много вопросов. Наша группа предлагает оставить МЗ лишь функцию контроля, а остальные — развести между независимыми структурами, которые будут находиться под руководством правления, в состав которого войдут представители государства, профессиональных и пациентских организаций.

Есть болезни, лекарства от которых государство будет обязано выкупать. Это, например, очень редкие заболевания, которыми по всей территории Украины болеют две тысячи человек. Логично и экономически более практично закупать для таких людей лекарства централизованно. Сюда же относится программа по вакцинации. Ведь это — вопрос национальной безопасности. А есть программы, которые спокойно можно передать на местный уровень. И это, кстати, уже прописано в Законе «Об осуществлении государственных закупок, что область может заключать так называемые рамочные соглашения для своей территории, а затем каждая из больниц, которой нужны те или иные лекарства, обращается к победителю тендера и проплачивает контракт. Это уменьшает уровень коррупции. Хотя и не искореняет ее.

Есть третий вариант. Это — реимбурсация (общие платежи). Ее нельзя использовать для госпитальных препаратов, которые люди получают в больницах. Но для хронических болезней — это вполне подходящий вариант. Формат таков — государство определяет сферы лекарств, необходимое их количество и объявляет, что она покрывает такую-то сумму расходов пациента на них. Условно говоря, лекарства национального производителя стоят 13 гривен за упаковку. И государство говорит: если вы покупаете их, вы получаете 100% компенсацию. А если хотите лечиться немецким препаратом, который стоит 26 гривен за упаковку, то мы дадим вам 13 гривен, а остальные 13 — вы оплатите сами.

В Украине уже был реализован пилотный проект по реимбурсации. Который по сути своей был абсурдным. Государство объявило, что будет возмещать 90% стоимости всех лекарств. На практике это выглядело так, один пациент покупает украинский препарат, который стоит 13 гривен за упаковку, и получает 90% компенсации, а другой — немецкий, который стоит 26 гривен за упаковку, и тоже получает 90% компенсации.

Третий принцип — самый важный. Он заключается в том, чтобы обеспечить пациенту свободный выбор врача. У нас осталась советская ментальность с пропиской и в связи с ней привязка к участковому терапевту. И если я обращаюсь к доверенному врачу, которого сам выбрал (терапевта, травматолога и тому подобное), постоянно его посещаю, то государство должно ему за это платить. А если я хочу пойти к профессору Иваненко, в обход своего врача, не посоветовавшись с ним, то я могу идти, но буду тогда я платить сам. Тогда будет налаживаться система перенаправления.

— В соответствии с реформой, над которой вы работаете, как должно быть изменено само Министерство здравоохранения?

— Во всем мире Министерство здравоохранения не выполняет тех функций, которые ему не свойственны. Например, не закупает лекарств или не контролирует предоставление помощи каждому конкретному человеку в определенной больнице. МЗ не принимает решения о лечении за рубежом граждан. Это не его компетенция.

Если мы посмотрим на структуру МЗ сегодня, то оно вместо того, чтобы заниматься функциями анализа и налаживания коммуникации, собирает данные и готовит статистические отчеты (в стандартной форме или в виде ответов на запросы населения, нардепов).

Должна измениться сама суть министерства. Оно должно превратиться в орган, который бы говорил, от чего зависит здоровье населения и что государство может предлагать.

Во всем мире, даже если медицина не является частной, отношения между врачом и пациентом всегда частные. Вы никогда не выносите то, что вас тревожит, на публику. Так почему государство в Украине вмешивается в ваши отношения с врачом? Например, в Украине действует норма, согласно которой врач может тратить от 8 до 12 минут на общение с пациентом. Почему государство это устанавливает? Подобные вмешательства должны быть отменены, и министерство должно это инициировать.

Но есть и другие вопросы, касающиеся МЗ. В Украине растет количество людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Мы знаем, что они могут быть связаны с тремя причинами — низкая физическая активность, увеличение употребления трансжиров, соли. Вы хотя бы раз слышали позицию Министерства здравоохранения относительно физической культуры и спорта, их внедрения, или уменьшения использования трансжиров в продуктах, или что-то относительно соли? Нет. Вместо этого они говорят: где-то там в больнице установлен магнитно-резонансный томограф... Но это не ответственность министерства, ребята!

Поэтому мы предлагаем оставить МЗ три основных функции. Первая — формирование политики в сфере здравоохранения, которая должна определять, если у нас преобладают сердечнососудистые и гипертонические заболевания, то мы должны иметь больше соответствующих программ. Не просто говорить, что профилактическая медицина — это лучше. Нужно четко говорить, что из профилактической медицины будет лучше всего.

Второй большой вопрос — это вопрос законодательного контроля. Например, у нас второй причиной смертности в стране являются травмы, и многие из них случаются на производстве и на дорогах. И если у нас установлено, например, обязательное ношение шлемов или светоотражающих наклеек на одежде, то нужно хотя бы раз провести анализ, эта норма помогает или нет.

И вот на эти вещи, касающиеся общественного здоровья, должно обращать внимание МЗ.

Все остальные — должно быть отдано профессиональным ассоциациям, которые бы, например, занимались выдачей категорий врачам и повышением их квалификации. У нас министерство содержит 15 медицинских вузов. Более того, в течение последних нескольких лет представители министерства лично занимались распределением тех, кто был на государственном бюджете, по окончании вузов. Когда руководитель отдела кадров Министерства здравоохранения лично выезжает в каждый вуз и занимается распределением студентов, это что? Как это можно назвать?

Когда функции МЗ изменятся, можем ждать изменения количественного состава министерства. Не нужно будет содержать такой большой штаб.