Как работает «сердце» украинской медицины

Что Институт имени Амосова является своего рода сакральным местом — известный факт, и вполне почувствовала это, добираясь до него. Кондуктор в троллейбусе, у которой расспрашиваю дорогу, взволнованно рассказывает о сыне, которого там обследовали, охранники на объекте неподалеку вежливо подсказывают путь. В самом институте атмосфера спокойная, никакой суматохи — иначе бы и не вышло спасать почти 5 000 жизней в год, по грубым подсчетам, это 13 человек в день.

Мы с фотографом пришли на встречу к человеку, который является директором Национального института сердечно-сосудистой хирургии имени Н. М. Амосова НАМН Украины с января 2016 года, — к члену-корреспонденту Национальной академии медицинских наук Украины, профессору Василию Лазоришинцу. В заведении он начал работать 30 лет назад, является воспитанником Николая Амосова, Геннадия Кнышова и Михаила Зиньковского. В его приемной всегда тесно — люди приходят консультироваться, решать административные вопросы. Каждое утро Василий Васильевич оперирует — даже когда работал в Министерстве здравоохранения. Вот и после интервью он идет на операцию по замене клапана у пациента с аномалией Эбштейна, разновидностью врожденного порока сердца. А перед этим мы обсуждаем «безотлагательные» вопросы украинской медицины. Эта область, кажется, работает на парадоксах: мизерные сметы и инновационные для мира операции, некомпетентность одних и мощный профессионализм других. С Василием Лазоришинцем мы беседовали о ситуации с финансированием (точнее, с нефинансированием) Института, нынешних реформах медицины и амосовских традициях заведения.

«КАБМИН ПООБЕЩАЛ НАЙТИ ДЕНЬГИ ДЛЯ НАМН»

— Василий Васильевич, первый вопрос — касательно обеспечения института. В недавнем заявлении заведения отмечалось, что проблемы тянутся с 2013 года, сейчас идет конструктивная работа с правительством относительно их решения. По информации межфракционного объединения парламентариев «Депутатский контроль», с 23 января должна была начаться процедура по выделению, в частности институту, средств на зарплаты. Насколько это поможет решить ситуацию?

— Ситуация вокруг финансирования заведений Национальной академии медицинских наук не является нормальной. По каким-то неизвестным причинам, имея на 200 миллионов гривен больше финансирования для НАМН в этом году, чем в предыдущем, расходы на зарплату снизили на 160 миллионов. Это не только для Института имени Амосова, а для всех 36 заведений НАМН Украины. Поскольку сейчас, согласно постановлению правительства, минимальная заработная плата увеличивается до 3 200 гривен, когда мы увидели свою смету, оказалось, что на январь этого года имеем 27% необходимого.

После этого мы обратились практически во все инстанции и получили ответ, что все будет в порядке. Но на сегодня — а прошел почти месяц — есть только смещение сметы на зарплату с ноября-декабря на январь-февраль. В каком размере — еще не могу сказать, потому что смету из НАМН мы не получили.

— Как продолжаете работу по поиску финансирования?

— Сразу после того, как возникла эта ситуация, мы обратились к руководству Академии, а оно — в Министерство финансов. Мы были на совещании с заместителем министра финансов Сергеем Марченко и другими представителями ведомства. Там приняли механизмы по смещению средств, чтобы не создавать горячую ситуацию. Следующий шаг — когда будут вноситься изменения в бюджет, то и Кабмин, и Министерство финансов, в частности, пообещали найти деньги для Национальной академии медицинских наук.

По моему мнению, разобраться, кто виноват в этой ситуации — Академия, Министерство финансов или бюджетный комитет Верховной Рады, — нужно для того, чтобы не допускать такие системные ошибки, но главное — найти возможность обеспечить работу институтов. А это ни много, ни мало, а 17 000 медицинских работников, почти 100 000 операций в год и 2,5 миллиона поликлинического приема пациентов.

— Как нехватка средств влияет на работу вашего института?

— Пока никак. Мы продолжаем оперировать, принимаем людей. За первые три недели этого года выполнили на 60 операций больше, чем в прошлом месяце. Если раньше к нам поступало 30—40 человек в день, то после того как наши «друзья» вбросили в социальные сети фейк, что Институт имени Амосова закрывается, начало поступать 85—90 пациентов.

«КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИМИ ОПЕРАЦИЯМИ УКРАИНЦЫ ОБЕСПЕЧЕНЫ «НА ЦЕЛЫХ» 13,1%»

— Конфликт в начале года между исполняющим обязанности министра здравоохранения Ульяной Супрун и директором Института сердца Борисом Тодуровым, очевидно, вскрыл старые «болезни» украинской медицины. В чем их причины? И как их «лечить»?

— Недофинансирование области сердечно-сосудистых заболеваний длилось с 2010 года, когда закончилась Государственная программа предотвращения и лечения сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний, рассчитанная на 2006 — 2010 годы. После этого ни разу не было аналогичной общенациональной программы.

На прошлой неделе в нашем институте состоялась ежегодная конференция Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины, где присутствовали и Борис Тодуров, и Ульяна Супрун. По моему мнению, заявление о проблемах Института сердца было сделано нецивилизованно, существуют другие пути решения этой проблемы. На конференции решили, что НАМН совместно с Министерством здравоохранения разработает общенациональную программу, в которой учтут интересы не одного Института сердца, а всех 38 центров, которые есть в Украине, несмотря на их подчинение, — заведения это Минздрава или НАМН.

А что касается реформ — сначала нужно показать людям их концепцию, что мы хотим делать. После этого нужно спросить у врачей, у медицинского сообщества, что они хотят делать. Потом нужно дать план реформ для общественного обсуждения, чтобы люди сказали, чего они хотят, как они видят систему здравоохранения в будущем. И после этого можно шаг за шагом проводить реформы. Действительно, нужно начинать с первичной помощи, с семейной медицины. Потом нужно заниматься экстренной медицинской помощью, после — реформировать «вторичку», и уже тогда заниматься третичным уровнем оказания медицинской помощи

Проблема действительно огромная. Мы выделяем колоссальные деньги на лечение ВИЧ/СПИДа, туберкулеза, других заболеваний. Конечно, эти средства нужно выделять. Но также нужно понимать, что 68% смертей в Украине — а это 404 000 человек за прошлый год — от сердечно-сосудистых заболеваний. И из-за отсутствия соответствующей программы страдают в первую очередь пациенты. Поэтому здесь решение уже принято, мы цивилизованным путем разрабатываем программу, Минздрав помогает выделить средства.

— Один из акцентов нынешней команды Минздрава — профилактика болезней. Насколько такой подход эффективен для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

— Профилактика должна быть всегда, при любых заболеваниях. Это правильный подход, потому что легче и намного дешевле предупредить заболевание, чем его лечить. Но нужно понимать, что профилактика даст результат по меньшей мере через пять-семь лет.

Сейчас мы лечим то, что уже имеем. И на упомянутой конференции я говорил, что кардиохирургическими операциями мы обеспечиваем население Украины «на целых» 13,1%. Остальные не получают этой помощи, и потому мы имеем 68% смертей в структуре летальности из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

«В МИНИСТЕРСТВЕ НУЖНЫ ЛЮДИ, КОТОРЫЕ ЗНАЮТ СИСТЕМУ»

— Вы сами несколько раз были заместителем министра здравоохранения, в конце 2014 года временно исполняли обязанности министра. Чем Минздрав 2008-го отличается от постмайданного министерства?

— В 2008 году были квалифицированные специалисты, которые прошли путь от рядового врача до министра. Например, Василий Князевич (возглавлял Минздрав с декабря 2007-го по март 2010-го. — Авт.). Василий Михайлович знал систему, положение вещей в области здравоохранения, как и практически все заместители при нем.

Теперь нередко назначаются люди, которые даже не имеют медицинского образования. Имею в виду одного экс-министра и его первого заместителя, историка и адвоката.

На мой взгляд, нужны люди, которые знают систему, знают, что с ней делать, и умеют руководить ею.

— Еще один акцент команды Министерства здравоохранения — борьба с фармацевтической мафией. Это действительно основная проблема украинской медицины? С вашей точки зрения, что является сутью реформ этой сферы?

— Думаю, не нужно бороться с какой-то мафией или еще с кем-то. Был проект постановления Кабмина о реферировании цен на лекарства. Были постановления о регистрации лекарств: если препарат имеет сертификат стран Евросоюза, Соединенных Штатов, Австралии, Канады, Швейцарии, его просто нужно брать и применять, а не платить по 25—50 тысяч долларов за регистрацию, которые лягут на пациента. Это регулируется на нормативно-правовом уровне, и при желании все можно проконтролировать.

А что касается реформ — сначала нужно показать людям их концепцию, что мы хотим делать. После этого нужно спросить у врачей, у медицинского сообщества, что они хотят делать. Потом нужно дать план реформ для общественного обсуждения, чтобы люди сказали, чего они хотят, как они видят систему здравоохранения в будущем. И после этого можно шаг за шагом проводить реформы.

Действительно, нужно начинать с первичной помощи, с семейной медицины. Потом нужно заниматься экстренной медицинской помощью, после — реформировать «вторичку», и уже тогда заниматься третичным уровнем оказания медицинской помощи.

Считаю, что было бы очень правильно, если бы мы провели реформу оказания вторичной медицинской помощи, организовав так называемые госпитальные медицинские округа. В некоторых наших регионах на 13 000 населения есть центральная районная больница на 250 коек. Она там не нужна. Больница госпитального округа должна обслуживать около 150 000 — 200 000 населения. Нужно посмотреть, сколько у нас осталось населения, и рассчитать это.

В Польше Министерство здравоохранения создало госпитальные округа, а затем правительство наложило на них административно-территориальную реформу. В Украине было бы проще, если бы мы сначала провели административно-территориальную реформу, а затем наложили на это госпитальные округа — они бы сами туда укладывались. Польское общество более зрелое, у нас не та экономическая ситуация, не то общество, чтобы идти путем Польши.

Госпитальными округами мы в министерстве занимались еще в 2009 году, потом я занимался этим в 2014 году. Слава Богу, недавно проекты первых округов подали на согласование. Это достижение нынешней команды Минздрава.

«НА ПОЧТИ 5 000 ОПЕРАЦИЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У НАС СОСТАВЛЯЕТ 1,3%»

— Вы возглавляете Институт имени Амосова год, с 19 января 2016-го. Как охарактеризуете это время на должности?

— Этот год был тяжелым. Был период, когда я одновременно работал в институте, Академии и министерстве, и не было так трудно, как работая директором одного учреждения. Но нам удалось сделать много хороших дел. Основным своим достижениям я считаю то, что полностью сохранил коллектив, что мы выполнили практически на 200 операций больше, чем в 2015 году, и результаты этого хирургического лечения — европейского уровня. На почти 5 000 операций летальность составляет 1,3%. Это показатель европейского уровня. А по некоторым направлениям, как хирургическое лечение ишемической болезни, летальность — 0,4%, при хирургическом лечении патологий аорты, когда она, говоря просто, лопается, на 200 операций летальность составляет 0,5%. Такого нет нигде в мире. Все удивляются, как мы достигаем таких результатов. Начали работать молодые и талантливые хирурги, которые показывают такие результаты.

— Где находите ресурсы, чтобы проводить тысячи операций в год?

— Что касается государственного финансирования, прошлый год был относительно спокойным, нас обеспечили расходами на медикаменты и изделия медицинского назначения на 19%. То есть мы можем оказать помощь за бюджетные средства детям, участникам АТО, тем, кто нуждается в экстренной операции, инвалидам. 54 миллиона гривен в прошлом году предоставило государство, 25 миллионов — регионы, то есть Минздрав закупает клапаны, оксигенаторы, стимуляторы и т.п., передает их в области, и когда пациент приезжает на операцию, привозит их с собой, а мы оперируем. 12,5 миллиона нам дали спонсоры в виде гуманитарной помощи. По нашим расчетным данным, около 115—125 миллионов заплатили пациенты из своих карманов.

Сейчас мы с Министерством финансов работаем над разработкой механизма платной услуги. Пока его не существует, и юридически мы не имеем права принимать какие-то средства на счет института от пациента. Деньги могут предоставлять государство и органы местного самоуправления. А пациент идет в аптеку, покупает те же медикаменты, которые, как правило, на 20—30% дороже, чем он бы покупал их здесь.

На практике пациенты оплачивают изделия медицинского назначения и медикаменты приблизительно на 60%. Эта ситуация есть, и ее нужно узаконить. В принципе, мы приблизились к этому, разработав проект диагностически родственных групп и рассчитав стоимость услуг. Например, для ишемической болезни сердца хирургическое вмешательство стоит 80 тысяч гривен. Замена клапана — 100—120 тысяч гривен. Эта цена юридически и экономически обоснованная, утвержденная Киевской городской государственной администрацией, она легитимна, но сегодня мы не имеем права брать средства с граждан.

Считаю, что при поддержке Министерства финансов есть большая перспектива запустить пилотный проект и позволить четырем Институтам — хирургии и трансплантологии имени Шалимова, нейрохирургии имени Ромоданова, кардиологии имени академика Стражеска и нашему — предоставлять платные услуги.

— Какие категории людей должны иметь право на бесплатную помощь?

— Об этом мы также говорили в Министерстве финансов. Это дети, беременные, участники АТО, инвалиды, люди, которые попадают на экстренную операцию. Мы подали расчеты в Минфин, по которым нам только на эти категории необходимо 189 миллионов гривен. В прошлом году мы в целом получили 103 миллиона гривен.

В начале года мы оказались в ситуации, когда Академия медицинских наук показала нам в смете 0,0 гривен расходов на медикаменты. Я поднял шум, пошел к президенту Академии, спрашивал: «Что вы делаете?» Если пациент купит себе антибиотик, какой-то раствор, капельницу, шприц — хорошо. Но он не может приобрести наркотики, кислород, лечебные газы, некоторые препараты. Оказывается, мы должны остановиться. Поэтому мы обратились ко всем инстанциям, от президента НАМН до Президента Украины.

«ОТБОР КАДРОВ В ИНСТИТУТЕ ДОВОЛЬНО ЖЕСТКИЙ»

— В вашем учреждении работает свыше 1100 людей. Насколько сложно искать специалистов? Как вы оцениваете уровень подготовки медиков в Украине?

— У нас работает 73 научных сотрудника, один академик НАМН, три члена-корреспондента НАМН, 23 доктора наук, из них семь — профессора, 52 кандидата наук. Такого научного потенциала нет ни в одном заведении, которое занимается сердечно-сосудистой хирургией. Плюс мы готовим к защите семь докторов и 26 кандидатов. Моей задачей как директора института было сохранить этот научный коллектив.

Напомню, что мы выполняем почти 5 000 операций в год. Этим занимаются 220 врачей. В одной операции принимают участие девять специалистов: три хирурга, анестезиолог, врач, который обеспечивает искусственное кровообращение, и четыре медсестры. У нас работает 385 медсестер. Реанимация на 60 коек, одна из самых больших в Украине, и нагрузка на медсестрах огромная. На одну сестру приходится три-четыре пациента, а в мире в кардиохирургии на одну медсестру должен быть один пациент. Но нам хоть бы так дали выжить. И когда более чем на 70% снизили расходы на зарплату — мы этого так не оставим. Пойдем в Верховную Раду, к премьер-министру, Президенту, будем объяснять ситуацию, показывать все на пальцах, поскольку некоторые депутаты не понимают положения вещей.

Что касается квалификации — уровень подготовки наших студентов низкий. В Институте имени Амосова идет достаточно жесткий отбор. Когда мы принимаем молодых людей на должности, например, хирурга или анестезиолога, они, как правило, знают один или два иностранных языка. Мы сами занимаемся подготовкой молодежи, и не только в Украине. На нашей базе работает шесть кафедр, три — Национального медицинского университета имени Богомольца, одна — Национальной медицинской академии последипломного образования имени Шупика, две — Киевского политехнического института. Идет подготовка молодых ученых, еженедельно читаются лекции о том, как написать научную статью, проанализировать научный материал и т.п.

Но больше всего внимания уделяется обучению за рубежом. Мы выигрываем гранты на подготовку при Европейской ассоциации кардио-торакальних хирургов, членом которой я являюсь. Существует Европейская школа кардиохирургии, куда мы отправляем на учебу анестезиологов, хирургов, кардиологов. Там они в течение года проходят обучение, как теоретическое, так и практическое. Делаем это с 1994 года, отправляем по два-три человека ежегодно. В 2006 году директор этой школы на европейском съезде сказал, что самые подготовленные курсанты, которые приезжают в эту школу, — именно из Института имени Амосова.

— Насколько институт, который вы возглавляете, известен в мире?

— В Украине и в мире вообще это — бренд. У нас 60-летняя история, почти 200 000 операций на сердце за все эти годы — немногие учреждения показывают такой материал. Сегодня мы имеем результаты намного лучше, чем в некоторых европейских клиниках. Наши научные доклады хорошо принимаются как в Американской ассоциации торакальной хирургии, так и в Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов. За прошлый год наши сотрудники сделали за рубежом — в Америке, Европе, Азии — 33 доклада и опубликовали 15 статей. На 70 научных сотрудников это достаточно хороший показатель, лучший в Украине.

«АКУШЕРСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ ПОЯВИЛАСЬ В МИРЕ В 2011 ГОДУ, И С 2013-го МЫ ЭТИМ ЗАНИМАЕМСЯ»

— В институте проводят много инновационных операций. А использование каких технологий пока только в планах?

— Одно из новых направлений у нас — эндоваскулярная хирургия врожденных пороков сердца. Также — эндоваскулярная хирургия патологий аорты, когда есть сложная аневризма, при операции достаточно высок риск, и можно зайти через сосуд и поставить в аорту большой стент. Это минимизирует риск и сохраняет человеку жизнь. Единственное, это дорого. Один стент для аорты стоит десять тысяч евро, тогда как на январь Институту имени Амосова дали на медикаменты сначала ноль гривен, а затем — 250 000 гривен (около 8,6 тысяч евро. — Авт.).

Эндоваскулярная хирургия врожденных пороков сердца в прошлом году достигла у нас показателя 50%. То есть из 680 соответствующих операций половину мы выполнили хирургическим путем, а остальные — эндоваскулярно, без разреза. Впервые в прошлом году мы провели гибридное эндоваскулярне вмешательство, это было при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки. Раньше это делали только операционным вмешательством, сейчас — и девайсами.

У нас развивается новое направление — акушерская кардиология. В мире она появилась в 2011 году. А уже с 2013-го мы вместе с коллегами из академического Института педиатрии, акушерства и гинекологии также начали этим заниматься. Проблема в том, что практически никто не знает, как вести беременных с врожденными или приобретенными пороками сердца. В прошлом году мы проконсультировали 470 таких беременных. Мы наблюдаем их во время беременности, и если нужно оперативное вмешательство, сразу после естественных родов или кесарева сечения специалисты приступают к операции на сердце.

В прошлом году мы впервые провели так называемую операцию «Норвуд 3». Это операция на одножелудочковом сердце, которую мы разрабатываем и которая имеет три этапа. Девочке, которая первой в Украине выжила после такого вмешательства в 2010 году, в 2012-м мы провели вторую операцию и теперь вот третью. Диагноз — одножелудочковое сердце с синдромом гипоплазии левых отделов. То есть левый желудочек отсутствует, только правый, который мы заставляем работать на два круга кровообращения. Это сверхсложная операция.

Еще мы осваиваем экстренные операции, особенно при аневризме аорты, когда происходит ее разрыв.

— В интервью «Дню» в прошлом году вы, рассказывая, как справляетесь с вызовами, отметили: «Мы же недаром — амосовцы». Что вы вкладываете в это понятие?

— Для меня очень большая честь возглавлять этот институт. Николай Амосов является примером ума, морали, порядочности и в первую очередь компетентности. Хотя со всеми людьми, которые в чем-то гении, непросто. Так было и с Николаем Амосовым, и с Геннадием Кнышевым, который возглавлял институт после него. Когда Амосову исполнилось 75 лет, он сказал, что иходит с должности директора. Но после этого он, как правило, приходил к нам на отчеты, анализировал статистику, искал пути улучшения результата. У нас и сейчас ежемесячно — это уже амосовская традиция — проводится отчет перед всем коллективом по результатам работы.

Сегодня могу сказать, что в прошлом году мы амосовские традиции сохранили и приумножили.