(Не)эффективные антибиотики

Из-за чрезмерного и необоснованного употребления антибиотиков противомикробные средства перестают действовать. Микроорганизмы вырабатывают своеобразный «иммунитет», изменяются и становятся нечувствительными к лекарствам. Фактически появляются новые модификации возбудителей инфекций, которые невозможно вылечить противомикробными препаратами. Если так будет продолжаться, то такие инфекционные болезни, как воспаление легких, скарлатина или сифилис могут опять превратиться в огромную угрозу и стать смертельными, как это было когда-то. Врачи-практики уже сейчас на локальном уровне замечают, что ряд антибактериальных препаратов со скоростью света теряют свою эффективность.

ПРЕДПОСЫЛКИ И ПРИЧИНЫ

Эпоха антибиотиков началась с открытием пенициллина Александром Флемингом в 1928 году. С тех пор антибиотики изменили медицину и подходы к лечению серьезных болезней, в то же время — спасли миллионы людей. Однако сейчас, по мнению экспертов ВОЗ, проблема антибиотикорезистентности (устойчивости микроорганизмов к антибиотикам) является настолько серьезной, что она ставит под угрозу достижения современной медицины. По их оценке, ежегодно от резистентных инфекций умирает 700 тысяч человек. Если не остановить рост антимикробной резистентности, то это станет причиной 10 миллионов смертей до 2050 года ежегодно. А это значительно больше, чем сегодняшняя смертность от злокачественных заболеваний.

Заведующий кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета имени Н. Пирогова, д. мед. наук, профессор Юрий МОСТОВОЙ говорит, что возникновение резистентности у микроорганизмов является природным явлением. Однако на скорость ее формирования влияют три фактора: система здравоохранения, сельское хозяйство и окружающая среда. Если расшифровать, то это низкий уровень быстрой диагностики, недостаточное охватывание вакцинацией, передача микроорганизмов в учреждениях системы здравоохранения, путешествия, загрязнение окружающей среды, нерациональное использование или злоупотребление антибиотиками в системе здравоохранения и так далее.

«Говоря об антибиотикорезистентности в Украине, можно назвать несколько предпосылок и причин, — определяет Юрий Мостовой. — Во-первых, это безрецептурная продажа антибактериальных препаратов, вызвавшая бессистемное, бесконтрольное применение антибиотиков пациентами, без рекомендаций врача. Во-вторых, применение антибиотиков как пищевых добавок в животноводстве. Это серьезный вопрос, но мало изученный. Следующий фактор, влияющий на антибиотикорезистентность, — нарушение режима применения антибиотиков (сокращенные сроки, неправильные дозы, халатность пациентов в следовании рекомендациям врачей). Еще одна из проблем связана с тем, что у нас существует большое количество генеричных препаратов. Ни в одной стране мира нет 20—30 эквивалентов оригинальных лекарственных средств, а мы имеем ориентировочно 30 цефтриаксонов, 20 азитромицинов и тому подобное. И производятся они в разных странах мира, а качество и эквивалентность этих препаратов в достаточной степени неизвестны. Эффективность того или иного препарата зависит от страны— производителя, субстанции, технологического процесса, который мог повлиять на создание антибиотика. Врачу фактически приходится подбирать не только препарат, но и страну-производитель.

С другой стороны, антибиотики недостаточно изучаются в медицинских университетах: будущие врачи получают ограниченную информацию о современных антибактериальных препаратах. Это может приводить к их нерациональному применению. Например, в Винницкой области за январь-март 2017 года врачи назначали противомикробные препараты при остром бронхите в 77% случаев, хотя известно, что это заболевание имеет преимущественно вирусную этиологию. При негоспитальной пневмонии врачи назначали не те антибиотики, которые указаны в протоколах. Поэтому учебная программа медицинских заведений требует усовершенствования: следует обращать больше внимания на проблему антибиотикорезистентности и современные антимикробные препараты».

ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе конференции было представлено международное исследование антибиотикорезистентности SOAR, дважды проводившееся в Украине (в период 2011—2013 гг. и 2014—2016 гг.). Оно фокусировалось на определении основных бактериальных возбудителей негоспитальных инфекций дыхательных путей, таких, как средний отит, риносинусит, негоспитальная пневмония и заострение хронического бронхита. Как рассказывает советник по медицинским вопросам GSK Марьяна БОЙКО, исследования проводились на образцах штаммов пневмококка (главная причина пневмонии) и гемофильной палочки. Чувствительность к антибиотикам определяли в разных возрастных группах.

«Если сравнить результаты двух исследований, то чувствительность штаммов пневмококка, выделенных в 2014—2016 гг., оказалась сопоставимой с той, которая была зафиксирована в 2011—2013 годах с небольшим (2—5%) снижением к большинству антибиотиков. Исключение составил триметоприм (сульфаметоксазол), чувствительность к которому в 2011—2013 гг. оказалась очень низкой (9,7%), но по исследованию (2014—2016 гг.) этот показатель вырос до 75%, — детализирует Марьяна Бойко. — Если сравнить данные чувствительности гемофильной палочки в двух исследованиях, то можно сказать, что они тоже сопоставимы, чувствительность к большинству препаратов сохранилась. Исключением стал кларитромицин, чувствительность к которому существенно снизилась с 98,5% в 2011—2013 гг. до 61,5% в 2014—2016 гг.».

Министерство здравоохранения. На своем сайте 6 марта 2019 года ведомство анонсировало, что до конца  2020 года совместно с другими министерствами разработает ряд нормативн-правовых актов, которые усилят контроль за рецептурной продажей антибиотиков в аптечной сети, ограничат применение противомикробных препаратов как стимуляторов роста в животноводстве, птицеводстве и растениеводстве. Также будет внедрена действенная системы эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью

Это является свидетельством того, что устойчивость и чувствительность к антибиотикам зависят от того, настолько часто тот или иной препарат применяется. То есть если на определенный промежуток времени отказаться от одного из антибиотиков, чувствительность к нему восстанавливается. Это наблюдали в Финляндии в 1970-е годы, у них была довольно высокая устойчивость к макролидам (группа антибиотиков). Финны решили вообще отказаться от их использования, сняв препараты макролидного ряда с реализации в аптечной сети. И через три года чувствительность возобновилась. Подобные исследования были проведены и в Японии.

ПЕРВЫЕ ВЫВОДЫ И ДЕЙСТВИЯ

В Украине врачи также сейчас отмечают снижение эффективности макролидов. Что касается других препаратов (бета-лактамов, цефалоспоринов и фторхинолонов), то чувствительность к ним остается на достаточно высоком уровне и в лечении инфекций дыхательных путей они остаются эффективны. Об этом свидетельствуют и недавние исследования, которые были проведены кафедрой пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета имени М. Пирогова. Их целью было установить спектр возбудителей инфекций дыхательной системы и их чувствительность к антибиотикам, которые выявляются во время рутинных бактериологических обследований у жителей Винницкого региона.

«В исследовании приняли участие 711 больных, лечившихся по поводу инфекционных заболеваний органов дыхания в городской клинической больнице № 1 г.Винницы, и у 1968 пациентов, находившихся в Винницкой областной детской клинической больнице. В работе мы обнаружили высокую распространенность метицилин-резистентного золотистого стафилококка, то есть устойчивого к большинству антибиотиков, — констатирует профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины Винницкого национального медицинского университета им. М. Пирогова Анна ДЕМЧУК. — Возбудители инфекций дыхательных путей, которые чаще всего выделяются в рутинной практике бактериологических лабораторий, сохраняют клинически значимую чувствительность к амоксицилину, цефуроксиму, левофлоксацину, значительно утратив ее к таким препаратам, как азитромицин, клиндамицин, доксициклин. А у пациентов детского возраста стрептококковые инфекции дыхательной системы имеют сниженную чувствительностью к пенициллинам, макролидам, цефалоспоринам, а это значит, что следует назначать препараты резерва для их эффективного лечения и ждать нового поколения антибиотиков».

Хотя эксперты ВОЗ отмечают, что даже в случае разработки новых препаратов серьезная угроза антибиотикорезистентности будет оставаться до тех пор, пока не изменится поведение каждого из нас. «Воспитывать» у украинцев рациональное и взвешенное применение антибиотиков наконец взялось Министерство здравоохранения. На своем сайте 6 марта 2019 года ведомство анонсировало, что до конца  2020 года совместно с другими министерствами разработает ряд нормативн-правовых актов, которые усилят контроль за рецептурной продажей антибиотиков в аптечной сети, ограничат применение противомикробных препаратов как стимуляторов роста в животноводстве, птицеводстве и растениеводстве. Также будет внедрена действенная системы эпидемиологического надзора за антимикробной резистентностью, а украинские ученые вместе с европейскими коллегами будут проводить исследования аспектов противомикробной резистентности и новейших методов диагностики. Таким регуляторным образом МЗ надеется, что это снизит тяжесть и длительность хода инфекционных болезней, а также приостановит неконтролированное употребление антибактериальных препаратов. Но информационную составляющую в Национальный план действий борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам включить забыли.