Опасности и вызовы

Коронавирусная болезнь 2019 (англ. Coronavirus disease 2019, аббревиатура Covid-2019 или COVID-19, которая утверждена как официальное сокращенное название) — началась в китайском городе Ухань в конце декабря 2019 года и на сегодня как пандемия охватила все континенты, кроме Антарктиды. Во избежание разночтения, связанного с географическим регионом, где возникли первые случаи заболевания, а также с расовой принадлежностью, ВОЗ утвердила в конечном итоге официальное название заболевания как «коронавирусная болезнь 2019».

По состоянию на 14.03 2020 года в мире зарегистрировано 143 247 больных, умерло 5407. Согласно данным Евроcdc больше всего больных зарегистрировано в Китае (80 973, умерло 3 194), там эпидемия идет на спад, но распространяется в некоторых странах (в частности, Италия 17660 больных, умерло 1268; Иран 11364, умерло 514; Республика Корея 8086, умерло 514). 11 марта 2020 года ВОЗ охарактеризовала распространение Covid-2019 как пандемию на основании критериев: вирус может привести к болезни или смерти; этот вирус стабильно передается от человека к человеку; есть доказательства распространения этого вируса во всем мире.

Причиной болезни является коронавирус SARS-CoV-2, который относится к подсемейству бетакоронавирусов, циркуляция которого в человеческой популяции была до декабря 2019 года неизвестна. Сопоставление последовательности генома SARS-CoV-2 с другими геномами бетакоронавирусов показало, что у него самая тесная связь со штаммом летучих мышей, гомологичность достигает 96%.

ФОТО НИКОЛАЯ ТИМЧЕНКО / «День»

Подозревают, что источником и резервуаром инфекции являются летучие мыши, панголины, змеи и, возможно, другие животные, от которых возбудитель попал пока невыясненным путем к людям. По аналогии с другими зоонозными коронавирусными болезнями, как, например, тяжелый острый респираторный синдром (SARS, ТГРС), который охватил Китай в 2002-2004 годах, или ближневосточный коронавирусный респираторный синдром (MERS, МЕРС), который является эндемичным на Аравийском полуострове с 2012 года, допускается, что передача возбудителя возможна от животных к человеку через непосредственный контакт с живым животным или через животные продукты. В случае с Covid-2019 это произошло, вероятно, на рынке животных и морепродуктов в Ухане.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОРОНАВИРУСА

Сейчас понятно, что этот коронавирус уже распространяется в человеческой популяции без привлечения животного источника с помощью воздушно-капельного механизма передачи вируса через выделения из дыхательных путей. Степень активности этого механизма определяется как вялая, не такая активная, как при гриппе. Индекс контагиозности (заразности) составляет приблизительно 50%, тогда как при кори, например, он достигает 90%. Не исключается возможность заражения при попадании загрязненных вирусом аэрозолей на конъюнктиву. Передаче вируса от человека к человеку способствует длительный тесный контакт с больным (особенно на расстоянии до 1 м), особенно при значительной скученности людей.

Пока не установлена степень восприимчивости людей к этому коронавирусу. Исследуется вопрос, защищают ли частично от коронавирусной болезни 2019 антитела к часто циркулирующим человеческим коронавирусам, которые есть у 80% людей в мире. Категориями риска являются курильщики, лица мужского пола, пожилые люди и люди с тяжелыми фоновыми болезнями (сахарный диабет, эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма и т.п.) и значительными сдвигами в иммунной системе. Длительность и стойкость иммунитета после перенесенной коронавирусной болезни 2019 неизвестны.

Вероятно, при тяжелом клиническом ходе развивается недостаточность сурфактанта — слизевой пленки альвеол, что приводит к острому респираторному дистресс-синдрому. Через 5-7 дней с начала заболевания может появиться атипичная пневмония. Подавляется синтез интерферона. Новый коронавирус имеет выраженный иммуносупрессивный эффект, что обусловливает частое присоединение грибковой и бактериальной флоры как суперинфекции, иногда возникает сепсис. При легком течении происходит лишь простое катаральное воспаление дыхательных путей, как при многих других ОРВИ.

Сейчас выделяют такие клинические варианты течения этого заболевания: неосложненные случаи с наличием неспецифических симптомов (нетяжелое заболевание); пневмония без дыхательной недостаточности (легкая пневмония); пневмония с признаками дыхательной недостаточности (тяжелая пневмония); острый респираторный дистресс-синдром; сепсис; септический шок.

 

Инкубационный период длится от 2 до 14 дней, хотя есть свидетельства, что может достигать и 20 дней. Многие случаи заражения не сопровождаются появлением симптомов. Нетяжелые формы проявляются невысокой температурой до 38 °C, несильной болью в горле, кашлем, ринитом, некоторым недомоганием. У этих пациентов отсутствуют признаки обезвоживания, сепсиса, одышка или затрудненное или излишне усиленное дыхание, наличие мокроты или кровохарканья, тошнота, рвота и/или диарея, нет изменений психического состояния. Пожилые и иммуносупрессивные пациенты могут иметь атипичные симптомы. Критериями острого респираторного дистресс-синдрома (сверхтяжелой формы при COVID-19) признаны одышка с частотой дыхания свыше 30 вдохов/мин, данные рентгенографии грудной клетки, изменения уровня кислорода в крови по данным пульсоксиметрии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ COVID-19 СОГЛАСНО КРИТЕРИЯМ  ВОЗ

Определение случая COVID-19 согласно критериям  ВОЗ:

Вероятный случай: пациент с подозрением на COVID-19, результат лабораторного исследования которого является сомнительным или получен позитивный результат на общий антиген для всех коронавирусов, а также отсутствуют лабораторные подтверждения наличия других некоронавирусных респираторных патогенов.

Подозрительный случай:

1.  Пациенты с температурой, кашлем, нуждающиеся в госпитализации, которые за 14 дней до появления симптомов соответствовали по крайней мере одному из таких критериев: тесный контакт с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19 или находились в районах с известной интенсивной передачей COVID-19.

2. Пациенты с любым ОРЗ и наличием хотя бы одного из таких критериев в течение предыдущих 14 дней: находился в контакте с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19; работал или посещал заведения здравоохранения, где проходили лечение пациенты с подтвержденной или вероятной COVID-19.

 

Подтвержденный случай: человек с лабораторно подтвержденной COVID-19, независимо от наличия или проявления клинических признаков и симптомов.

Этиотропные препараты с достоверным действием на SARS-CoV-2 не созданы. Для лечения тяжелых форм предлагается применение препаратов из класса ингибиторов протеаз, аналогов нуклеозидов, рибавирина, препаратов для лечения гриппа, интерферона в ингаляциях, хлорохина, введение сыворотки крови, полученной от переболевших, которая должна содержать защитные антитела против вируса SARS-CoV-2. Но эти лекарства должен назначать врач в зависимости от клинической ситуации. Обсуждается вопрос о возможном позитивном эффекте назначения внутривенно аскорбиновой кислоты (витамина С). Как интенсивную терапию в стационарах проводят неинвазивную и инвазивную кислородную вентиляцию легких, экстракорпоральную оксигенацию, лечение осложнений.

Пациентам с подозрением на COVID-19, с нетяжелым заболеванием или нетяжелой пневмонией необходимо оказание медицинской помощи в амбулаторных (домашних) условиях, но так могут лечиться лишь пациенты, которые не имеют сопутствующих серьезных хронических заболеваний.

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Врач, который выявил у больного COVID-19, регистрирует случай по форме первичной учетной документации №058/о «Экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» и информирует руководство заведения здравоохранения для организации последующего клинического наблюдения, своевременной медицинской помощи и противоэпидемических мероприятий как индивидуального уровня, так и на уровне общества. Осуществляется расследование контактов и последующий контроль лиц, имевших контакт с больными. Идет мониторинг контактов вероятных и подтвержденных случаев: контактных лиц следует контролировать в течение 14 дней с последнего незащищенного контакта, им рекомендуется ограничивать путешествия и передвижения. Любое контактное лицо, которое заболело и соответствует определению случая COVID-19, становится подозреваемым на наличие SARS-CoV-2 и должно быть проверено лабораторными методами (полимеразная цепная реакция — ПЦР). Контактные лица любых недавно обнаруженных вероятных или подтвержденных случаев COVID-19 должны быть установлены и подвержены мониторингу состояния здоровья.

Все медицинские работники, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь пациентам с COVID-19, контактируют с их биологическими материалами, должны применять средства индивидуальной защиты от инфекционного заболевания. Медицинским работникам, а также лицам, которые обеспечивают жизнедеятельность изолированных или подозреваемых, следует защищать себя с помощью: противоаэрозольных респираторов (промышленный гигиенический респиратор N95; сертифицированный Европейским союзом респиратор FFP2 или любой другой эквивалентный респиратор); перчаток для осмотра; щитком для лица, сделанным из прозрачного пластика, который обеспечивает хорошую видимость как для пользователя, так и для пациента; очками защитными, которые хорошо прилегают к коже лица; халатом одноразового пользования.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Индивидуальная профилактика граждан включает: максимально возможное избежание  контакта с лицами, имеющими признаки ОРВИ: насморк, слезотечение, чихают или кашляют в местах скопления людей. Если такового нельзя избежать ввиду профессии, то нужно носить защитную медицинскую маску. Пытаться не касаться собственных глаз, носа и рта немытыми руками. Часто мыть руки с мылом и водой (не менее 20 секунд), особенно после посещения туалета, перед едой, после кашля и чихания. Если мыло и вода отсутствуют, необходимо использовать любое дезинфицирующее средство для рук с содержанием спирта не менее 60%. Рекомендуется обработка контаминированных металлических, пластиковых, стеклянных поверхностей в течение 1 минуты 70% спиртом, 0,2% раствором перекиси водорода или 0,1% гипохлорита калия.

Если больного COVID-19 оставляют лечиться амбулаторно дома, то его следует разместить в хорошо проветриваемом и по возможности инсолированном помещении. Следует ограничить количество ухаживающих за пациентом (лучше один и не из категории риска). Посещения пациента запрещаются. Члены семьи должны находиться в другой комнате или, если это невозможно, придерживаться расстояния не менее 1 м от больного человека. Исключением считается мать, которая кормит грудным молоком, в то же время она должна носить медицинскую маску, когда находится рядом с ребенком, и придерживаться тщательной гигиены рук при обращении с ребенком. Следует ограничить движение пациента и минимизировать его общее пространство. Общие помещения, в частности кухня, ванная комната, должны хорошо проветриваться и по возможности инсолироваться. Ухаживающий за больным должен носить медицинскую маску, которая плотно прилегает к лицу, когда находится в одной комнате с больным человеком. Следует проводить гигиеническую обработку рук после любых контактов с больным или его ближайшим окружением.

Больным следует объяснить, что необходимо прикрывать рот и нос во время кашля или чихания с помощью медицинских масок, тканевых масок, тканевых или бумажных салфеток или сгибания локтя с последующей гигиенической обработкой рук. Следует избегать прямого контакта с биологическими жидкостями организма, в частности пероральными, дыхательными выделениями и опорожнениями пациента. Применяется гигиеническая обработка рук до и после снятия перчаток. Перчатки, ткани, маски и другие отходы больных лиц или ухаживающих за больными следует собирать в отдельный контейнер в помещении, где находится больной, до вывоза этих отходов.

 

Посуду после использования следует мыть с мылом, горчичным порошком или моющим средством и водой. Ежедневно следует дезинфицировать поверхности мебели, покрывала обычным бытовым дезинфицирующим средством, которое содержит разведенный раствор хлорной извести. Необходимо дезинфицировать поверхности ванной и туалета по крайней мере один раз в день обычными бытовыми дезинфицирующими средствами, которые содержат разведенный раствор хлорной извести. Следует стирать и гладить одежду, постельное белье, полотенца для ванны и рук больных.

Лица с подозрением на коронавирусную болезнь 2019 должны оставаться дома до тех пор, пока не будет доказано отсутствие ее на основании  лабораторных результатов (два негативных ПЦР-теста с интервалом не менее 24 часов). Все члены семьи считаются контактными, состояние их здоровья следует контролировать.

В настоящее время в клинической практике нет вакцины против коронавируса SARS-CoV-2. В январе 2020 года несколько организаций и учреждений начали работать над созданием такой вакцины.

ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНОЕ РЕШЕНИЕ — О ВОССТАНОВЛЕНИИ В НАШЕЙ СТРАНЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Сегодня на государственном уровне проводится чрезвычайно напряженная и многоплановая работа по максимально возможному сдерживанию проникновения коронавирусной болезни 2019 из-за границы в Украину и ее последующему распространению на территории государства.

Согласно законам Украины «О санитарном и эпидемическом благополучии населения» (1994), «О защите населения от инфекционных болезней» (2000), «Международным медико-санитарным правилам» (2005) организация и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий, в частности по относительно санитарной охране территорий Украины, ограничительным мероприятиям касательно больных инфекционными болезнями и носителями инфекции возлагаются на органы исполнительной власти, органы местного самоуправления, государственной санитарно эпидемиологической службы, заведения здравоохранения, предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности, а также на граждан. Ограничением подлежат все те виды хозяйственной и другой деятельности, которые могут способствовать распространению инфекционных болезней. Виды и длительность ограничительных противоэпидемических мероприятий устанавливаются в зависимости от особенностей протекания инфекционной болезни, состояния эпидемической ситуации.

В ситуации, которая сложилась с коронавирусной болезнью 2019, чрезвычайно важным является решение Совета национальной безопасности и обороны о восстановлении в нашей стране санитарно-эпидемиологической службы, а также должности и статуса Главного государственного санитарного врача. Считаем, что такие мероприятия значительно усилят противоэпидемическую составляющую как биологической, так и национальной безопасности нашей страны в целом.

Сегодня, к сожалению, потенциал профилактических и противоэпидемических мероприятий не может быть реализован в полной мере, поскольку санэпидслужба постановлением Кабмина №348 от 29.03.2017          г. ликвидирована, а задача и функции по реализации государственной политики в сфере санитарного и эпидемического благополучия населения и осуществления контроля (надзора) за соблюдением требований санитарного законодательства возложены на Госпродпотребслужбу и Государственную службу по вопросам труда, которые подчинены Минэкономразвития, а не Министерству здравоохранения Украины.

Постановлением Кабинета Министров Украины №226 от 29.04.2015 года базовая специальность «Медико-профилактическое дело» изъята из перечня областей знаний и специальностей, по которым осуществляется подготовка специалистов. Набор студентов и подготовка врачей-гигиенистов и эпидемиологов, которая осуществлялась на медико-профилактических факультетах ВМНЗ Украины, — прекращены. На протяжении четырех последних лет на медицинских факультетах обучение студентов по специальностям «врачебное дело» и «педиатрия», специальность «медико-профилактическое дело» отсутствует.

Штатные должности врачей-гигиенистов и эпидемиологов в новосозданных государственных структурах, на которые возложены функции бывшей Госсанэпидслужбы — Госпродпотребслужбы,  Гоструда, региональных лабораторных центрах, а также соответствующих подразделениях Вооруженных сил Украины, МВД, СБУ, Пограничной службе, Государственном управлении делами, где структуры СЭС сохранены, но под другими названиями, заполнены всего на 30—50% и в таких условиях не могут пополняться.

Кроме того, изменениями к постановлению Кабинета Министров Украины №226 от 29.04.2015 г. введена новая специальность «Общественное здоровье», но такая подготовка бакалавров и магистров, к сожалению, не предусматривает получения врачебной квалификации, что делает невозможным выполнение ими функций врача-гигиениста и эпидемиолога. Предложены для общественного здоровья бакалаврские и магистерские учебные программы подготовки специалистов, например эпидемиологов-биостатистиков, не предусматривают формирования даже элементарных знаний и умений по общей и специальной эпидемиологии инфекционных заболеваний. Отсутствует составляющая, которая касается проявления законов эпидемиологии, движущих сил эпидемического процесса, возможности влияния на источник инфекции, механизм и факторы передачи возбудителя инфекции, восприимчивый человеческий организм за счет использования широкого арсенала санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий.

ОДИН ИЗ ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ  — КАДРОВЫЙ ВОПРОС

Поэтому полностью понятным и очевидным является тот факт, что вопросами гигиены и эпидемиологии, в частности эпидемиология инфекционных болезней, могут заниматься только врачи, то есть лица, которые получили полное медицинское образование по соответствующей медико-профилактической специальности.

Следовательно, неотложная проблема по восстановлению санитарно-эпидемиологической службы в Украине, которая бы учитывала лучший европейский и мировой опыт и в то же время не отвергала национальные приобретения, проверенные историей, требует решения ряда задач. По нашему мнению, одним из первоочередных  на сегодня является кадровый вопрос. Он может быть решен за счет внесения изменений в Постановление Кабинета Министров Украины №266 от 29 апреля 2015 года «Об утверждении перечня областей знаний и специальностей, по которым осуществляется подготовка специалистов» в области знаний «Здравоохранение» (шифр отрасли 22), с введением специальности «Гигиена и эпидемиология».

Уверены, что благодаря решительным и активным действиям Президента нашей страны, всех государственных структур, призванных обеспечить национальную безопасность, Министерства здравоохранения, всей сознательной части нашего общества, медицинской общественности, врачей будут созданы все условия для максимально возможного уменьшения распространения коронавирусной болезни 2019 и ее последствий.

Андрей ШКУРБА, доктор мед. наук, профессор кафедры инфекционных болезней НМУ им. А.А. Богомольца,

Александр ЯВОРОВСКИЙ, доктор мед. наук,  профессор, академик НАМН Украины, зав. кафедрой гигиены и экологии №2 НМУ А.А. Богомольца, специально для «Дня»