От «семейной аптеки» — к семейному врачу

В Украине на протяжении года длится реформа в медицинской отрасли. Как уже писал «День», началась она пилотными проектами в Донецкой, Днепропетровской, Винницкой областях и Киеве. Как известно, началась реформа с реструктуризации лечебных заведений. Заместитель главы Администрации Президента Ирина Акимова сравнивает украинскую медицину с дырявым ведром, в которое сколько не лей воду, она будет вытекать, поэтому без реформ «дальше двигаться нельзя». Речь идет, прежде всего, о создании первичного (система «семейных» врачей), вторичного (специализированная медицинская помощь, которая требует специальных методов диагностики и лечения) и третичного (высокотехнологическая медицинская помощь, которая должна предоставляться в случае сложного заболевания) уровней медицинской помощи.

В настоящий момент акцент делается именно на первичной медико-санитарной помощи — этих медицинских центров должно быть больше всего. Ведь в идеале врачи общей практики — семейные врачи — должны заниматься не только лечением, а самое главное профилактикой заболеваний. С точки зрения государственных расходов это, по мнению чиновников, сократит нерациональное использование средств, когда заложенные в бюджет деньги используются на койко-места (по этому показателю Украина опережает страны Европы в 1,5 раза; по количеству больниц — в два раза).

«МЫ ДЕЛАЕМ СВОЮ РАБОТУ, ПОТОМУ ЧТО ХОТИМ ЖИТЬ»

Если реформу проводить качественно, то она может дать хорошие результаты. Цель определяется правильно — профилактика заболеваний ради снижения смертности. По данным Минюста, количество смертей в Украине превышает количество рождений на 32%. По словам министра юстиции Александра Лавриновича, в течение первого полугодия 2011 года органы регистрации актов гражданского состояния составили почти 194 тысяч актовых записей о рождении и свыше 280 тысяч актовых записей о смерти. Поэтому если действительно найти хорошего врача-профессионала с фундаментальной теоретической и практической базой, которому доверяешь, который самоотверженно работает, то этой цели можно достичь. В соответствии с украинскими нормами, на одного врача должно приходиться 1—1,5 тысячи пациентов. По словам бывшего министра здравоохранения Николая Полищука, «нужно создавать групповую семейную практику», чтобы каждого человека (и семью) обслуживал терапевт (врач общей практики), педиатр, гинеколог и стоматолог. В пилотных проектах так и практикуется.

Схема работы такова: к семейному врачу обращается пациент со своими жалобами, врач его осматривает, при необходимости проводит диагностику — кардиография, флюорография, рентген-диагностика, которые входят в пакет услуг, гарантированных государством (бесплатные), как и лабораторные исследования. Ставится диагноз, и человек лечится. Лекарства — за счет пациента, как и дополнительные услуги, такие как массаж, иглотерапия и т. д. Пример качественно проведенной части реформы приводит начальник управления здравоохранения Каменца-Подольского Юрий Пливанюк, где по инициативе местной власти реформирование проводится с начала 2000-х.

— Методически пакет услуг, предоставляемых врачами общей практики, должен определяться Министерством здравоохранения. Чтобы он был универсальным и работал равномерно по всей территории, ведь ситуация с заболеваемостью и смертностью в государстве практически одинаковая. Мы убедились, что первая помощь ни в коем случае не ляжет дополнительным грузом на бюджет семьи. Эта помощь доступная, перекрывается бюджетом, потому что происходит механизм перераспределения ресурсов: средства выделяются не на пациента (как это повсеместно делается в Украине), а на конкретного врача, у которого — 1,5—2 тысячи пациентов. При этом один врач по необходимости сможет иметь одну-две медсестры, и они будут хорошо работать даже дома. Будут ходить за пациентом, настаивать сделать дополнительное скрининговое обследование, чтобы не пропустить и не затянуть процесс той или иной болезни. Когда мы привязываем конкретный финансовый ресурс под конкретного врача (это называется фондосодержание), под конкретных больных, то высвобождаются дополнительные средства, которые врач может вкладывать в экспресс-диагностику (например, позволить себе аппарат УЗИ или другую технику). Мы используем «трехглавого» семейного врача: групповая практика — педиатр, акушер-гинеколог, терапевт. Они у нас получают в месяц от трех тысяч гривен. Мы доходим до этапа, когда будут установлены договорные отношения между врачом и пациентом, а не между заведением и пациентом, — объясняет Юрий Пливанюк.

Как показывает опыт Каменца-Подольского, Комсомольска, еще один плюс в том, что семейный врач помогает советами по поводу того, где лучше сделать обследование, которое не может позволить его амбулатория (составляет договора на обслуживание с определенными медицинскими центрами или фирмами). Таким образом пациент не тратит время на поиски ответа, к кому обратиться, а также на другие возникающие вопросы. Еще один позитив, на котором акцентирует внимание пан Пливанюк, — семейные амбулатории находятся в том месте, где проживает человек. Также, по словам представителя управления здравоохранения Комсомольска Юрия Ковпака (здесь медицинская реформа проводится еще с 1997 года), благодаря внедрению системы первичной помощи в городе сократилось количество койко-мест — с 730 до 245. К тому же к врачам нет очередей, мы достигли уменьшения количества вызовов «скорой». По его словам, при необходимости врач консультируется с врачом, а не гоняет пациента по кабинетам.

— Секрет экономической целесообразности такой практики в том, чтобы меньше пациентов обращалось к вторичному звену медицинской помощи, меньше было вызовов «скорых», чтобы пациент почувствовал, что такое врач около его дома — не нужно садиться в транспорт, ехать, тратить время. Я понимаю, как трудно пациенту, когда нет у него «адвоката», он сам ходит по врачам — ездит, спрашивает у знакомых, ему порой показывают не тот путь. И везде требуют денег. Поверьте, наши люди уже не захотят назад в поликлинику, где их пустят по кругу и заберут деньги. Мы делаем свою работу, потому что хотим жить, — сказал Юрий Пливанюк.

«ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ ДОЛЖЕН ПОЛУЧАТЬ БОЛЬШЕ ДЕНЕГ»

В Администрации Президента заявляют, что в следующем году в Украине закладывается система, по которой распределение средств между первым и вторым уровнями меняется в пользу семейного врача. Это все будет выписано в бюджете.

— 2011 год был очень напряженным: началась работа в пилотных регионах, началась с сомнений... Но сделанные шаги показали, что за короткий промежуток времени можно достичь результата. С первой задачей — разграничением первичной и вторичной медицинской помощи в пилотных регионах — мы справились: в Днепропетровской области создано 53 центра первичной медико-санитарной помощи, в Донецкой — 71, в Винницкой — 27, в Киеве — 38, — сказала Ирина Акимова. — В Украине нет достаточного количества врачей, которые бы занимались не просто лечением, а профилактикой. Врачей не хватает, к тому же было много жалоб на реформирование, потому что люди боятся, что станут закрывать больницы. Вопрос не в их закрытии, потому что наша Конституция запрещает закрывать больницы. Вопрос в их перепрофилировании: каждый должен выполнять свою часть работы, но очень хорошо. Поэтому без изменения сети лечебных заведений дальше двигаться нельзя. Вплоть до того, что на следующий год бюджеты системы лечебных заведений будут получать средства в соответствии со своим юридическим статусом. Если мы хотим сделать акцент на профилактике — чтобы потенциального пациента не просто лечили, а предупреждали заболевание, — то первый уровень должен получить больше денег.

В 2012 году на пилотные регионы планируется выделить (цифра может измениться) около 300 миллионов гривен. По словам чиновников, значительная сумма должна пойти на первичный уровень: речь идет о дооборудовании медицинских центров, дооснащении их медпрепаратами (прежде всего в сельской местности).

— Если взять национальные проекты, то планируется выделить около 580 миллионов гривен — на продолжение работ в следующих регионах. Деньги небольшие, но, учитывая напряжение в бюджете, считаю, что это может быть серьезной поддержкой. И что самое важное — они будут использованы по назначению. При этом бюджетные средства будут идти вместе с деньгами местных. Сейчас уже ведется дискуссия о том, какие стимулы могут предложить местные власти и в пилотных, и в других регионах для врачей общей практики. Может начинаться с малого, например — оплаты мобильного телефона семейного врача или предоставления бесплатного проезда в городском транспорте, а заканчиваться выделением квартир, — продолжила заместитель главы Администрации Президента.

Экономия средств и их целевое использование — это основное, чему должна научиться, по словам чиновников, новая система медицинской помощи.

— И миллиарды гривен, которые тратил Минздрав на закупки, и те копейки, которые выделяются на медицину в целом, используются нерационально и неэффективно. И это при том, что у нас 1 миллион больных сахарным диабетом, столько же онкобольных, 14 миллионов стоят на учете с патологиями сердечно-сосудистой системы, а уровень детской смертности в 2,5 раза превышает уровень в европейских странах... Например, у нас есть очень дорогое оборудование, закупленное в 2004—2005 годах, которое простаивает, потому что нет возможности, чтобы оно работало. Для этого нужно строить медицинские центры, вкладывать деньги, и мы планируем в 2012 году на это выделить 342 миллиона гривен, — сказала глава Комитета Верховной Рады по вопросам здравоохранения Татьяна Бахтеева.

Также она заметила, что в бюджете на 2012 год запланировано повышение зарплаты врачам почти на 860 гривен (речь идет о семейных врачах и фельдшерах высшей категории). Кроме того, по словам чиновников, Академия медицинских наук и Минздрав сейчас разрабатывают «формулу стимулирования работы врачей», по которой врач должен получать существенные доплаты, если результаты его работы будут хорошими.

РЕФОРМИРОВАТЬ МЕДИЦИНУ НУЖНО НЕ ТОЛЬКО В ПИЛОТНЫХ ПРОЕКТАХ

Вопрос качества работы врача и доверия к нему — самый важный и самый сложный, наверное, из всех проблем. Потому что, согласно социологическим опросам, 80% украинцев недовольны нашим медицинским обслуживанием, а 40% в случае болезни вообще не обращаются к врачу.

— Система подготовки качественных медицинских работников — это один из важнейших вопросов, над которым мы работаем в этом году, работали в прошлом году и будем работать в дальнейшем. До 2019 года мы, согласно законодательству, должны постепенно перейти к обслуживанию всего нашего населения на основе практики первичной помощи врачей общей практики, — рассказала заместитель министра здравоохранения Украины Раиса Моисеенко. — Но мы не перевесим таблички, чтобы все стали врачами общей практики. Нужно пройти подготовку — либо первичную, либо переподготовку тех врачей, которые захотят этим заниматься. Всех не будут переучивать. Потому что останутся и терапевты, и педиатры. Суть педиатра и терапевта в том, что они «поднимутся» с уровня участкового и будут консультировать на втором уровне оказания помощи. Это будет в завершении реформирования системы. А на этапе реорганизации и врач-терапевт, и врач-педиатр будут, в соответствии с нашими нормативами, оказывать медицинскую помощь только в центрах первичной помощи.

К сожалению, сейчас у украинцев наблюдается тенденция иметь «семейную аптеку», а не семейного врача. Люди, если у них что-нибудь заболит, обращаются в аптеку: на одну аптеку — 2 тысячи человек, на амбулаторию — 10 тысяч, подсчитал президент Всеукраинского врачебного общества, председатель общественного совета при Минздраве Олег Мусий. При этом граждане часто покупают препараты, которые вовсе не нужны.

— Мы провозглашаем семейную медицину, но, к сожалению, не делаем ее. При этом реформировать нужно не в пилотных регионах, а по всей Украине. Я убежден, что ключевая позиция в медицинском реформировании — это семейный врач. Если система хорошо работает, то в государстве снижается смертность. Как показывает опыт США, увеличение количества семейных врачей — один врач на одну тысячу человек — на 6% снизило смертность населения, в частности, во Флориде увеличение количества врачей общей практики на 30% привело к уменьшению рака шейки матки на 20%, — замечает экс-министр здравоохранения Николай Полищук.

— За последние 30 лет в странах Европы качество медицинского обслуживания и продолжительность жизни значительно увеличились. По данным ВОЗ, это произошло благодаря развитию первичного звена медицины. Но вместе с тем возникает множество вопросов, особенно в таких странах, как Украина, где медицина не реформирована. Например, вопрос качества врачей. У нас треть — переученные из общей практики. Есть вопрос и к медицинскому образованию: существует подготовка врачей первичного звена, но уровень подготовки и количество выпускников недостаточны для обеспечения государственных потребностей, — сказал заместитель Представителя ВОЗ в Украине Игорь Поканевич.

По словам председателя общественного совета при Минздраве, сегодня в Украине есть 8 тысяч семейных врачей, половина из которых — пенсионного возраста. То есть это переученные специалисты, уровень подготовки которых вызывает множество вопросов. По его словам, при нынешних условиях выпуска семейных врачей медуниверситетами Украина будет ими обеспечена только через 125 лет. Хотя в Минздраве заявляют, что до 2019 года Украина перейдет на обслуживание, отвечающее общей практике семейной медицины.