Почти «небесная механика»

КАК ЭТО НАЧИНАЛОСЬ

Мы беседуем с заведующим отделением, профессором Сергеем Семеновичем Страфуном в его небольшом кабинете. Входит прямо в хирургическом одеянии его коллега из Окружного военного госпиталя — он приехал, чтобы переправить в госпиталь для дальнейшего лечения Сергея Н., офицера украинской миротворческой механизированной бригады в Ираке, перенесшего там недавно тяжелое огнестрельное ранение в плечо. Пострадавший был срочно доставлен в Киев, в отделение Института травматологии и ортопедии. Спасение руки оказалось нелегким делом. Однако врачам клиники посредством пересадки обширного кожно-мышечного трансплантата на сосудисто- нервной ножке, взятого со спины, удалось улучшить состояние, и теперь курс лечения можно продолжить в госпитале. Конечно, это еще далеко не полная победа. Предстоит удлинить плечевую кость, а затем произвести трансплантацию эндопротеза плечевого сустава. Этот этап собираются выполнить здесь же, на улице Воровского.

Что ж, день в хирургии спрессован из неожиданностей, каждая из которых требует своего подхода, своей долгосрочной стратегии и немедленной тактики. Вот и сейчас Страфуна зовут в операционную, разговор наш невольно откладывается, и, тем не менее, тональность его как бы задана. Где-то через полчаса мы продолжаем беседу. Мой собеседник просит особо подчеркнуть, что все, что здесь делается и достигается, — коллективный труд, работа сообща, а не мастерство одиночек. Прежде всего потому, что варианты наиболее сложных операций с применением трансплантационных методик синхронно выполняются двумя бригадами, и уровень их квалификации должен быть одинаково высоким. Но начать все-таки хочется с жизненного предназначения молодого профессора.

Получилось так, что ко времени окончания Сергеем Страфуном в 1982 г. Киевского медицинского института в обновленном корпусе старинного травматологического НИИ, бывшего Дома увечных, приближающемуся ныне к своему восьмидесятипятилетнему юбилею, стараниями директора института, в то время профессора Ивана Владимировича Шумады, открывались два новых крупных отделения — для детей и взрослых. Сюда получили назначение десять выпускников медицинского института, тяготевших к хирургии, а среди них и Страфун. Ему было тогда двадцать три. Надо сказать, что волонтеры оказались верны избранной специальности. Например, в отделении микрохирургии трудятся три сокурсника — ведущий научный сотрудник Игорь Куринной, старший научный сотрудник Владимир Лесков и руководитель клиники Сергей Страфун.

Новое направление сосудистой микрохирургии в Институте клинической и экспериментальной хирургии, а иначе говоря, в «шалимовском» институте, заложил и возглавил лауреат Государственной премии СССР Николай Федорович Дрюк. Клиника работала круглосуточно, и сюда то и дело привозили пострадавших вместе с оторванными пальцами, погруженными в пакет со льдом. Результаты нередко были блестящими. Профессор Н. Дрюк и сегодня лидер этого раздела пластической хирургии, и ряд сотрудников родственной травматологической клиники стажировался у него. Родственной, однако не идентичной. Ведь здесь своя программа, свои вызовы и головоломки — на стыке травматологии, ортопедии и нейрохирургии.

Восстановление функций кисти требует совсем иных, эксклюзивных подходов, и как раз такую, абсолютно оригинальную линию виртуозного восстановительного мастерства в институте впервые в Украине проложил Иван Гаврилович Антонюк. Разносторонний травматолог-ортопед, универсально и одинаково искусно оперировавший во всех отраслях этой специальности, в том числе на позвоночнике, Антонюк нередко блестяще возвращал к действию и травмированные структуры руки, пользуясь удивительно щадящими, фактически микрохирургическими методиками. Именно он стал родоначальником этого необходимого ответвления в традиционном древе института. Хирург-новатор покинул этот мир слишком рано… Но эстафета не прервалась, ее подхватил другой мастер, Владимир Иванович Гайович, другая восходящая звезда в важной хирургической сфере, оставивший однажды, презрев обычные карьерные соображения, Киев и возглавляющий ныне специализированную клинику в Ужгороде в составе областной больницы — ностальгия по родному Закарпатью, очевидно, превозмогла. Разумеется, для Ужгорода это благо… Однако и столичный микрохирургический экспресс уже набрал должную скорость. Ведь и Антонюк, и Гайович многому научили молодую поросль киевской клиники, и прежде всего — стремлению и умению видоизменять технологию восстановительной хирургии кисти, да и не только кисти.

ЧЕРЕЗ ШЕСТЬ ЧАСОВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ

Что же здесь главное? Предотвратить травмы руки — практически иллюзорная мечта, особенно в нынешнем транспортном потоке. Другое дело, что максимальный эффект функционального восстановления непосредственно связан со своевременностью высококвалифицированной помощи. У нас дело пока обстоит далеко не так.

— Вспоминается совместная конференция с австрийскими коллегами, — задумывается доктор Страфун. — Воздав должное нашим результатам, один из венских травматологов заметил: «Я как-то тоже запоздал с проведением операции на шесть часов, пока альпиниста, пострадавшего в горах, не доставили в клинику».

Шесть часов и месяцы проволочки — эти сроки просто несравнимы. Не случайно докторская диссертация, защищенная Сергеем Страфуном пять лет назад, комплексно охватила восстановительные проблемы при застарелых травмах руки с повреждением плечевого сплетения. Но об этом чуть позже…

Кандидатскую диссертацию, выполненную к 1991 году, после почти десяти лет упорной практики в этой особой «медицинской кузнице», где верхом совершенства всегда считалось надежное соединение костей при помощи металлических стержней или аппарата Илизарова, Страфун посвятил весьма необычной теме — ишемии, т.е. обескровливанию, а затем и обездвиживанию предплечья и кисти в результате сдавливания, причем не только чисто травматического. Есть еще один «виновник» — неправильное наложение гипса, ортопедическая беспечность. Но рука в этом смысле не терпит неумелости.

И по своему двигательному объему, и по автоматизму, и по осязательному совершенству пальцевая клавиатура, в единении с другими механизмами руки, — невероятно сложная структура. Прочная, но и хрупкая, безукоризненная, но беззащитная. В сжимании кисти, например, участвуют 36 мышц. И какая удивительная свобода заложена в этом слаженном ансамбле!

Но вот рука пострадала. Пропущенные разрывы и трещины, травматологический волюнтаризм резко ухудшают прогноз. Фактически, производя операции в пределах миллиметров, и не только в зоне повреждения, а и на расстоянии от него, врачи клиники нередко исправляют ошибки других.

СРАЖЕНИЯ ПОД МИКРОСКОПОМ

И все-таки, это был явно недостаточный темп и не всегда отличные результаты. Переломом стали операции под операционным микроскопом. И. Куринной, С. Страфун и их коллеги вскоре ощутили преимущества метода. Тут надо отдать должное нынешнему директору института, многоопытному ортопеду- травматологу, члену-корреспонденту АМН Украины Георгию Васильевичу Гайко, сумевшему снабдить отделение таким «всевидящим оком».

Специализация группы обусловила необходимость ее самого тесного взаимодействия с клиникой восстановительной нейрохирургии Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины. Как и Иван Антонюк, академик Андрей Ромоданов смотрит на нас уже из заоблачных высот. Но без него эта связка просто не возникла бы. Прозорливый стратег нейрохирургии, Андрей Петрович видел, сколь важным является восстановление целостности нервных стволов, этих управляющих цепочек жизни внутри организма. Особенно часто страдает плечевое нервное сплетение координатор движений руки, формируемый самыми мощными нервными стволами от спинного мозга. Так, травматологический нокаут плечевого сплетения приводит к параличу руки, хотя внешне она как бы целая. Это наиболее частое следствие мотоциклетных аварий. Жизнь требовала и такой особой хирургической специализации, и Андрей Ромоданов в начале восьмидесятых поручил ее одному из своих учеников — Виталию Цымбалюку, ныне члену-корреспонденту АМН Украины, руководителю этого подразделения. Выбор оказался верным: в институте возникло новое направление восстановительной нейрохирургии.

— В нашей клинике проделано более пятисот реконструктивных операций на плечевых нервных сплетениях, — говорит Виталий Иванович. — Это, как правило, сложные вмешательства, обеспечивающие возобновление прямой и обратной передачи нервных импульсов. Чем-то такие технологии напоминают труд белошвейки, но из живых нервных образований. В частности, здесь, в зоне возвращения утерянных надежд на восстановление функции руки, талантливо и самозабвенно искал и находил новые хирургические ключи уже мой ученик Николай Николаевич Сулий. Но, сделав, казалось бы, невероятное в пределах своей профессиональной компетентности, почти в трети случаев мы останавливались на желанном пороге удачи: наши методы требовали добавлений, своих в каждом случае способов ортопедической коррекции. Так возник мост между двумя клиниками.

Тут самое место и время вновь коснуться докторской диссертации С. Страфуна, выполненной под руководством В.Цымбалюка. Это симбиоз возможностей восстановительной нейрохирургии и трансплантационной хирургии чисто травматологического плана, открывший новые пути в возрождении конечностей. Два года назад монография В. Цымбалюка, Г. Гайко, Н. Сулия и С. Страфуна, подытожившая опыт таких восстановительных поисков и прорывов, была удостоена диплома и премии АМН Украины в числе лучших медицинских трудов. Н. Сулий, к сожалению, был отмечен этим высоким признанием посмертно.

— В ваших нелегких поединках, нередко напоминающих почти «небесную механику», наверное, самое большое удовлетворение приносят случаи, когда пациенты клиники, вопреки всем канонам травматологии о пределах возможного после тяжелых повреждений, обретают как бы новую руку или ногу? — спрашиваю профессора Стафуна.

— Вспоминаю хронику выздоровления Елены Э. Ее руку на работе из-за оплошности затянуло под гладильный пресс, и предплечье было расплющено. Женщина поступила к нам, испытывая мучительные боли. Нам удалось освободить нервные проводники из сдавливающих рубцовых футляров. А функция разгибания, важнейшая для руки, была восстановлена пересадкой в наиболее пострадавший участок фрагмента широчайшей мышцы спины. Это анатомическое название действительно большой по размеру мышцы, лоскуты которой мы используем для разнообразных трансплантаций. Последовало и «рукоделие» на нервных волокнах, и повторные пересадки островков кожи. И представьте себе: норма возобновлена до такой степени, что наша подопечная вернулась к труду гладильщицы и успешно работает.

— Говорят, что нет рук и пальцев, а значит, и соответствующих струн движения, абсолютно идентичных по строению. Как выглядит последовательный план ювелирных по точности вмешательств? Ведь метод проб и ошибок здесь никак не годится…

— В клинике впервые в практике травматологии мы сочетаем электромиографию и ультразвуковое исследование. Это позволяет оценивать состояние нервно-мышечного аппарата в динамике, видеть разбросы анатомической нормы, а отсюда и избирать конкретные реконструктивные модификации. Словом, всякий раз операции, в первую очередь микрохирургической, предшествует скрупулезный функциональный расчет.

— Человеку не зря даны и ноги. И, очевидно, венцом достижений клиники выглядят результаты лечения шофера Василия Т., который не просто избавлен от ампутации, а снова сел за руль. Расскажите, пожалуйста, и об этом хирургическом марафоне.

— Вследствие тяжелого повреждения при аварии на дороге у Василия возник дефект размером в 18 сантиметров в области правой голени, и радикально помочь обычными способами было невозможно. Нам удалось пересадить в это зияющее пространство участок кости с сосудистым обеспечением, взятый со здоровой ноги. Приживление прошло вполне успешно, травмированная нога достигла нормальной длины, восстановились функции, и, вы знаете, Василий снова водитель.

Вообще же мы убедились, что мышцы способны к «переучиванию». Например, трехглавая мышца начинает выполнять обязанности двуглавой, сгибатель превращается в разгибатель, и наоборот. Таким образом, мы не отступаем до последнего: резервы для аутотрансплантаций есть.

ШАГИ ПО ЗЕМЛЕ

— Поражают и случаи, когда в клинике воссоздают подошвенную поверхность ступни…

— Таких восстановительных пересадок в отделении выполнено около тридцати. К счастью, это не такая уж частая травма. Но весьма серьезная по последствиям. Кожа подошвы — наша опорная площадка при ходьбе, мы просто не замечаем этого дара, и «заем» с других поверхностей тела невозможен. Поэтому главное — восстановить прочный кожный остов в трех несущих точках ступни, а остальное «подлатать». Мы используем для своеобразного монтажа кожные выкройки здоровой подошвы, а также ресурсы впадинок менее нагруженных зон наших «вездеходов». Все эти начинания завершились успешно: обезноженные такой бедой, веря и не веря, что все позади, снова пошли.

СМОТРЕТЬ, КАК ВСЕ, НО ВИДЕТЬ ИНАЧЕ

— В минувшем году в клинике выполнено 460 реконструктивных операций, в основном, чрезвычайно сложных. Что вы можете сказать, Сергей Семенович, о своих помощниках?

— Понимаете, делить врачебный состав клиники на ведущих и ведомых не совсем правильно. Многоэтапная реконструкция — всегда коллективизм. Например, множество, в сущности, уникальных операций блестяще выполняет Игорь Николаевич Куринной. Совершенно незаменим анестезиолог Андрей Витальевич Крыжановский, ибо операции с использованием трансплантации длятся пять — шесть часов, и тут он наш лоцман. Молодой хирург Руслан Алексеевич Сергиенко недавно впервые в практике института произвел артроскопию плечевого сустава. Премией Президента Украины для молодых ученых отмечен Алексей Викторович Долгополов — за новые разработки по эффективному восстановлению функций этого гениального распорядителя движений руки...

— Публикация этой статьи, пожалуй, увеличит количество желающих обратиться в клинику. Каков порядок консультирования?

— Прием силами специалистов отделения (как правило, и с моим участием) ведется каждый четверг в консультативной поликлинике института, по ул. Воровского, 27, разумеется, как и операции, совершенно бесплатно. Конечно, мы никому не отказываем, но чем раньше приходят к нам, тем больше шансов на успех. Естественно, мы не единственный центр в Киеве и в Украине, занимающийся реконструктивной хирургией кисти. На травму мы смотрим, как все, но видим ее иногда иначе...