Защитить и сохранить врача

В борьбе с коронавирусной пандемией, ее распространением и проявлениями в каждой из пострадавших стран мира, в том числе Украине, передовую линию обороны обеспечивают медицинские работники. Медицинский персонал является первейшей категорией риска заражения бетакоронавирусом SARS-CoV-2 и развития коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) независимо от возраста, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса медицинских работников.

Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что в 2002-2003 гг. во время вспышки эпидемии SARS медицинские работники составляли 21% от зараженных лиц.

Подобная ситуация происходит и среди тех, кто лечит пациентов с COVID-19. В Италии среди всех людей, у которых подтвердили наличие коронавируса, было 6200 медиков. В Испании их насчитывается примерно 6500, что составляет 12% заражений. В Китае, по подсчетам, в начале марта были выявлены заражения ориентировочно 3300 медицинских работников. В целом примерно 4—12% подтвержденных случаев коронавирусной болезни 2019 в мире составляют медики (https://www.bbc.com/ukrainian/features-52118922).

По состоянию на 14.04.2020 г. в мире от этой болезни умерло 463 медицинских работника.

РИСК ЗАРАЖЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СУЩЕСТВУЕТ НА ВСЕХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

В Украине выявление и лечение больных COVID-19, а также защита медицинского персонала осуществляется в соответствии с приказами МЗ Украины от 25.02.2020 г. №552 «Об утверждении и внедрении стандартов медицинской помощи при Коронавирусной болезни 2019 (COVID-19)»; от 28.03.2020 г. №722 «Организация оказания медицинской помощи больным коронавирусной болезнью (COVID-19)»; от 2.04.2020 г. №762 «Об утверждении протокола «Оказание медицинской помощи для лечения коронавирусной болезни (COVID-19)».

Риск заражения и заболевания медицинского персонала коронавирусной болезнью COVID-19 существует на всех этапах оказания медицинской помощи — на поликлиническом, догоспитальном, стационарном.

Большему риску заразиться и заболеть в условиях эпидемии COVID-19 подвергается медицинский персонал стационарных инфекционных больниц и отделений.

Так, в приемном отделении / пропускнике инфекционного стационара медицинские работники имеют высокий риск заражения из-за необходимости приема значительного числа пациентов (потенциальных источников инфекции), их обследования с осмотром ротоглотки, другими обследованиями, предусматривающими контакт с больным на расстоянии менее 1 м (пальпация, перкуссия, аускультация, взятие образцов из слизистой носа, ротоглотки). Медицинские сестры пропускников осуществляют бесконтактную термометрию с небольшого расстояния, измерение давления, взятие из носовых ходов и ротоглотки необходимых мазков. Меньший риск имеют санитарные работники пропускников, которые проводят текущую дезинфекцию после приема больного, отправляют его верхнюю одежду в дезинфекционную камеру.

ФОТО РЕЙТЕР

Врачи и медицинский персонал инфекционного отделения также имеют риск заражения, но несколько меньше по сравнению с работниками приемного отделения. В случае необходимости уточнения состояния больного, находящегося в боксе или боксированной палате, возможно использование визуального контроля через окно бокса и дополнение его телефонной связью. Для средних и младших медицинских работников существует риск заражения при проведении инъекций, других диагностических и лечебных процедур, при проведении текущей и заключительной дезинфекции.

Самый высокий риск заболевания и заражения медперсонала COVID-19 существует в отделениях интенсивной терапии и реанимации, где осуществляется интенсивное лечение (неинвазивная и инвазивная кислородная поддержка, парентеральное введение препаратов и т.д.). Длительное постельное пребывания больных, которые являются интенсивными источниками выделения вируса, приводит к повышению загрязнения возбудителем воздуха. Осуществление персоналом многих инвазивных медицинских процедур (проведение ларингоскопии для ввода дыхательной трубки с целью подключения к аппарату ИВЛ, трахеотомии с установлением трахеостомы с этой целью, бронхиальный лаваж, бронхоскопия, в меньшей степени венепункция, катетеризация подключичной артерии и т.п.) также сопровождается повышенным риском заражения врачей-реаниматологов, медсестер реанимационного отделения, санитарок.

По степени выраженности риска заражения и заболевания COVID-19 категории медицинских работников можно ранжировать в такой последовательности: врачи-реаниматологи, медицинские сестры реанимационных отделений, санитарки реанимационных отделений, врачи пропускников инфекционных отделений, врачи поликлиник, которые осуществляют осмотр больного на расстоянии менее 1 метра, врачи-патологоанатомы, врачи-лаборанты, врачи-эпидемиологи.

РИСК ОПАСНОСТИ

Характеризуя природу риска и давая ему количественную оценку, следует констатировать, что условия труда медицинского персонала, непосредственно занятого борьбой с эпидемией COVID-19, а также  лечением пациентов, формируются совокупностью физических, химических, психофизиологических и биологических факторов, среди которых определяющая роль принадлежит биологическому фактору — коронавирусу SARS-CoV-2.

Особенности биологических свойств указанного коронавируса SARS-CoV-2 состоят в том, что ему присущи высокая вирулентность (степень способности к заражению организма) и высокая контагиозность — свойство передаваться от больных людей к здоровым (индекс контагиозности составляет примерно 50%). С учетом указанных биологических свойств вируса SARS-CoV-2, продолжительности его выживания на поверхностях и предметах в помещениях и общественных помещениях, отсутствия у населения популяционного иммунитета, причинения этим возбудителем пандемии, МЗ Украины отнесло коронавирус SARS-CoV-2 к возбудителям, вызывающим «особо опасные болезни» (приказ МЗ Украины от 25.02.2020 г. № 521).

С физиолого-гигиенических позиций работа медицинского персонала, работающего в условиях преодоления коронавирусной эпидемии COVID-19, в соответствии с критериями «Гигиенической классификации труда по показателям вредности и опасности факторов производственного процесса, тяжести и напряженности труда» (утв. Приказом МЗ Украины от 08.04. 2014 №248), по условиям труда относится к опасной (экстремальной) — 4 класса. Следует отметить, что риск опасности по индексу развития профессионального заболевания для этого класса работ превышает 1. Для сравнения указанный индекс при проведении работ во вредных условиях (класс 3) составляет 0,05-1,0, допустимых (класс 2) — менее 0, 05; оптимальных (класс 1) — 0. То есть риск развития профессионального заболевания COVID-19 у медицинского персонала без защиты специальными средствами является чрезвычайно высоким и вероятным.

ПИСЬМА В ЗАЩИТУ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Для защиты от заражения и заболевания медицинского персонала COVID-19 приказами МЗ Украины, о которых упоминалось выше, предусмотрено нормативное обеспечение сертифицированными СИЗ при выполнении всех видов профессиональной деятельности на каждом этапе оказания медицинской помощи. Предусмотрена защита каждого медицинского работника.

В зависимости от степени риска медицинского работника заразиться на рабочем месте вирусом SARS-CoV-2 предполагается использование широкого арсенала СИЗ от медицинских масок, перчаток и очков до щитков для лица, защитных очков, халатов одноразового использования, защитных комбинезонов (Chemsafe C1, AllSet, Tyvek и т.п.), протиаэрозольных респираторов: сертифицированного Национальным институтом США по охране труда промышленного гигиенического респиратора N95 или сертифицированного Европейским союзом респиратора FFP2 или любого другого сертифицированного респиратора с эквивалентными защитными свойствами. Возникает, правда, вопрос, почему в таблице перечня «Тип СИЗ при COVID-19 по условиям работы, типу персонала и виду деятельности» для медперсонала приемного отделения установлено минимальное расстояние от пациента (не менее 1 м), а по СИЗ указано, что они не нужны.

УВАЖИТЕЛЬНОЕ ОТНОШЕНИЕ И ОТДЫХ — ЗНАЧИТЕЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ В ПОДДЕРЖАНИИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ И «БОЕВОГО ДУХА» МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ВСЕГДА И ОСОБЕННО В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ. ВРАЧИ В ДРУГОЙ КИТАЙСКОЙ КЛИНИКЕ СПЯТ В ПЕРЕРЫВАХ МЕЖДУ РАБОТОЙ / ФОТО АГЕНТСТВА ORIENTAL DAILY

В защиту медицинских работников в условиях борьбы с эпидемией COVID-19 направлены письма МЗ Украины (05.1-08 /9241/2-20 от 06.04.2020) и Государственной службы Украины по вопросам труда (от 07.04.2020 №2480/1/35 -20), которые касаются проведения расследования лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 у медицинских работников, связанных с выполнением профессиональных обязанностей.

В частности, в письмах МЗ и Гоструда Украины указано, что лабораторно подтвержденные случаи инфицирования COVID-19 медицинских и других работников, связанные с исполнением профессиональных обязанностей в условиях повышенного риска заражения COVID-19, подлежат расследованию как случаи острого профессионального заболевания в соответствии с требованиями Порядка расследования и учета несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на производстве, утвержденного постановлением Кабинета Министров Украины от 17 апреля 2019 г. №337.

То есть лабораторно подтвержденный профессионально обусловленный случай COVID-19 у медицинского работника диагностируется и учитывается как острое профессиональное заболевание «Коронавирусная болезнь COVID-19» с возмещением всех предусмотренных действующим законодательством для случая профессионального заболевания убытков.

Министерством здравоохранения для материального стимулирования медицинского персонала проводится денежная доплата в размере трех окладов (тарифных ставок) за март текущего года (приказ МЗ Украины от 02.04.2020 г. №768). Доплата предусмотрена медицинским и другим работникам, непосредственно занятым в ликвидации эпидемии и осуществлении мероприятий по предотвращению распространения острой респираторной болезни COVID-19 и лечением пациентов со случаями острой респираторной болезни COVID-19, согласно персональному перечню, утверждаемому руководителем медицинского учреждения.

ЗАЩИЩЕННОСТЬ МЕДИКОВ — НЕДОСТАТОЧНАЯ

Сегодня медицинские учреждения, определенные для лечения больных COVID-19, соблюдая выполнение противоэпидемических и санитарно-гигиенических требований внутрибольничного режима, обеспечивая безопасность работы медицинского персонала и предоставляя необходимую медицинскую помощь больным COVID-19, работают в штатном режиме.

Однако следует отметить, что сдерживаемая социальной изоляцией населения заболеваемость COVID-19, как среди граждан, так и медицинских работников, продолжает расти.

Так, по сообщению министра здравоохранения Н.Степанова (данные «Украинформбюро») по состоянию на 14.04.2020 г. с начала эпидемии выявлено 11974 лица с подозрением на COVID-19 из них  1659 медработников; подтверждено заболевание COVID-19 методом ПЦР в 3372 случаях, в том числе у 594 медработников (17,6%); за последние сутки, отмечает министр, заболевание подтверждено у 64 медицинских работников.

Сайт Государственной службы Украины по вопросам труда обнародовал информацию, что на 14.04.2020 г. диагноз острого профессионального заболевания «COVID-19» установлен 98 медицинским работникам (13 апреля их было 69), а на 15 апреля их стало 112. Эти объективные официальные показатели заболеваемости медицинского персонала COVID-19, особенно профессиональной заболеваемости, безусловно свидетельствуют о недостаточной защищенности врачей, медсестер и санитарок на их рабочих местах, в частности средствами индивидуальной защиты.

Аналитические панели (дашборды) Кабинета Министров Украины (отражающие обеспеченность украинских больниц оборудованием, СИЗ и персоналом, подтверждают эту тревожную ситуацию. Если оборудованием больницы по Украине в целом обеспечены на 71,2%, а персоналом 76,7%, то средствами индивидуальной защиты на 59,4%. Самый низкий показатель в Ивано-Франковской (47,04%), Волынской (53,3%), Тернопольской (53,63%) областях (https://covid19.gov.ua/analitichni- paneli-dashbordy).

Издание Bloomberg по этому поводу отмечает, что в условиях коронавирусной эпидемии COVID-19 в Китае серьезной ошибкой врачи Китая признали допуск к уходу за больными пациентами недостаточно защищенных медицинских работников. Из-за этого вырос уровень заболеваемости COVID-19 среди врачей и медсестер. Приводится пример, что в Ухане в первые недели борьбы с коронавирусом заразились тысячи медработников. Минимум 46 из них умерли, так как не хватало средств защиты. Многие китайские врачи и медсестры отмечали, что приходилось принимать пищу только один раз в день, чтобы не пользоваться туалетом, после которого приходилось утилизировать защитный костюм, а заменить его в то время другим не было возможности.

НАДЛЕЖАЩАЯ СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ ОХРАНОЙ ТРУДА В НАШЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОТРАСЛИ НЕ СОЗДАНА

Обеспеченность учреждений здравоохранения СИЗ — это лишь один, но очень серьезный в условиях эпидемии показатель того, что надлежащая система управления охраной труда в нашей медицинской отрасли не создана. Ведомственный приказ №268 от 30.09.94 «О службе охраны труда систем Министерства здравоохранения Украины» все еще базируется на документах центральных органов государственной власти, уже более 10 лет ликвидированных, а их документы не действуют, например, приказ Государственного комитета Украины по надзору за охраной труда от 03.08.93 №73. Мероприятия по охране труда финансируются по остаточному принципу, а те средства, которые выделяются, используются неэффективно. Например, счетная палата Украины в своем отчете об аудите эффективности использования средств государственного бюджета для осуществления мероприятий Общегосударственной целевой программы противодействия заболеваемости туберкулезом на 2012—2016 годы выявила невыполнение мероприятий в части увеличения количества учреждений здравоохранения, которые имеют соответствие требованиям инфекционного контроля.

Мы должны быть готовы к тому, что при дальнейшем развитии эпидемического процесса и резком повышении заболеваемости населения COVID-19 может сложиться несоответствие между численностью контингентов, требующих медико-санитарной помощи и имеющимися силами и средствами здравоохранения. Один из путей, который используется для преодоления этого несоответствия, как известно, заключается в использовании чрезмерного ненормированного труда медицинского персонала, который становится в этих условиях еще более уязвимой группой риска заражения вирусом SARS-CoV-2. Об этом свидетельствует опыт борьбы с COVID-19 Китая, Испании, США.

Высокий риск заразиться самим и членам семьи, недостаточное количество и низкое качество средств индивидуальной защиты, сверхнормативный рабочий день, отсутствие надлежащих условий отдыха обусловливают рост и без того значительного нервно-эмоционального напряжения медицинского персонала, развитие состояния острой усталости, потери трудоспособности и психологического истощения.

В таких экстремальных условиях даже незначительные физиолого-гигиенические недостатки средств индивидуальной защиты превращаются в большие проблемы, в том числе из-за попытки недопущения инфицированного воздуха через внереспираторное или внещитковое пространство.

Перепрофилирование соматических отделений и больниц инфекционными, что неизбежно происходит в такой период, влечет за собой возможное загрязнение инфекционным агентом объектов окружающей среды из-за отсутствия соответствующих очистных устройств и средств, предусмотренных для инфекционных больниц в соответствии с требованиями Государственных строительных норм ГСН 3.2.2-10-2001.

Надеемся, что этот негативный сценарий обойдет нашу страну, поскольку Президент, Верховная Рада, правительство страны, в частности Министерство здравоохранения, делают все, чтобы этого не допустить.

ЕСЛИ БЫ СОЦИАЛЬНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ БЫЛА СОВМЕЩЕНА С ПЦР-ТЕСТИРОВАНИЕМ, ОНА БЫ В РАЗЫ УСИЛИЛА ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

По нашему глубокому убеждению, сдерживанием развития эпидемии и резкого роста заболеваемости COVID-19 в условиях отсутствия специфической профилактики и специфического лечения мы обязаны введением в стране карантинных мер, прежде всего социальной изоляции, о чем уже упоминалось. Однако если бы социальная изоляция была совмещена с ПЦР-тестированием, по нашему мнению, она бы в разы усилила противоэпидемические эффекты, поскольку это бы способствовало более раннему активному выявлению инфицированных лиц.

К сожалению, по данным заместителя главы Верховной Рады Е.Кондратюк, по состоянию на 09.04.2020 уровень охвата ПЦР-тестированием населения в Украине остался одним из самых низких в мире — 471 тест на 1 млн населения (более 20 тыс). Для сравнения, по состоянию на 08.04.2020. в США было сделано 2,19 млн тестов на COVID-19, в Германии более 1,32 млн, в Италии 721 тыс. тестов. Надеемся, что в ближайшее время ситуация изменится, так как рассматривается вопрос о финансировании и производстве украинских ПЦР-тестов.

Большую и чрезвычайно важную роль в активном выявлении источников (больных людей) и контактных лиц во время эпидемий инфекционных болезней играют врачи-эпидемиологи. В китайской провинции Ухань создавались так называемые «летучие бригады» полевых эпидемиологов, которые обследовали жителей жилых домов-небоскребов, выявляя контактных COVID-19 человек. Они в полной мере выполнили свою профилактическую миссию, сделав вклад в ликвидацию эпидемии COVID-19.

ХОТИМ ЕЩЕ РАЗ ВЫРАЗИТЬ УДИВЛЕНИЕ ДЕЙСТВИЯМИ УКРАИНСКОГО ПРАВИТЕЛЬСТВА, КОТОРОЕ В 2017 году ЛИКВИДИРОВАЛО САНЭПИДСЛУЖБУ

В то же время подготовка врачей-эпидемиологов и врачей-гигиенистов в высших учебных заведениях нашей страны, к сожалению, прекращена и не проводится уже на протяжении четырех лет. Как специалисты хотим еще раз выразить удивление действиями украинского правительства, которое в 2017 году ликвидировало санэпидслужбу, которая в свое время была создана прежде всего для борьбы с инфекционными заболеваниями. И это было сделано на фоне объявления ВОЗ в период с 2009 по 2016 годы международных чрезвычайных ситуаций из-за масштабных вспышек свиного гриппа A / H1N1 (2009), полиомиелита (2014), лихорадки Эбола (2014), заболевания, вызванного вирусом Зика (2016). Правительством, к сожалению, не были приняты во внимание предупреждения научного, экспертного и профессионального сообществ о возможных катастрофических последствиях такой реформы для Украины, поскольку она является транзитной страной, с миллионами трудовых мигрантов, войной, отдельными миротворческими подразделениями вооруженных сил Украины в странах с природными очагами особо опасных инфекций, которые могут быть занесены в нашу страну.

Надеемся, что наша система здравоохранения, наши медицинские работники, которых пандемия COVID-19 настигла на стадии реформирования, в этой сложной и напряженной борьбе не на жизнь, а на смерть выстоит и победит. Надеемся, что на пути дальнейших изменений будут учтены допущенные ошибки и просчеты, что при построении новой модели здравоохранения будет учтен не только мировой, но и лучший отечественный опыт.

ТЕМ ВРЕМЕНЕМ

Министерство здравоохранения изучает все случаи заражения медиков коронавирусной инфекцией COVID-19, сообщил министр здравоохранения Максим Степанов, передает Интерфакс-Украина.

«Мы анализируем каждый случай, в связи с чем произошло это заболевание, в какой больнице, в каких условиях», — сказал он на брифинге в четверг. Степанов сообщил, что в Украине COVID-19 заболели 788 медработников, из них 126 — в Черновицкой области.

Он отметил, что Минздрав также работает над увеличением обеспечения медработников средствами индивидуальной защиты.  «Это является приоритетом», — подчеркнул министр.

Александр ЯВОРОВСКИЙ, доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины, зав. кафедрой гигиены и экологии №2 НМУ имени А.А. Богомольца

Юрий СКАЛЕЦКИЙ, доктор медицинских наук, профессор, зав. лабораторией безопасности стратегий в здравоохранении ГУ «Институт общественного здоровья имени А.М. Марзеева» НАМН Украины

Андрей ШКУРБА, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца