Україна не може існувати, не володіючи Кримом, це буде якийсь тулуб без ніг. Крим має належати Україні, на яких умовах, це байдуже, чи буде це повне злиття, чи широка автономія, останнє повинно залежати від бажання самих кримців
Павло Скоропадський — український державний, політичний і громадський діяч, військовик. Гетьман Української Держави

Рецепт для аптеки

Як реформувати вітчизняну фармацевтику?
21 вересня, 2004 - 00:00

Так уже склалося, що підбиття підсумків роботи фармацевтичних підприємств стають для всіх останнім часом таким собі моментом оптимізму. Щорічно обсяги виробництва збільшуються приблизно на 20%, не відстають і показники реалізованої продукції. На вітчизняних підприємствах впроваджують міжнародні стандарти виробництва, і дедалі більше українських ліків з’являється в аптеках інших країн. Водночас якість вітчизняних медикаментів, як правило, не обговорюється. Притому, що ще свіжа в пам’яті історія з українським інсуліном, який, за твердженнями хворих на діабет, викликав алергію. Відомо й те, що деякі вітчизняні знеболюючі не завжди ефективні.

Про якість наших ліків, а також про проблеми фармацевтичного ринку країни розповідає виконавчий директор фармацевтичної асоціації України Віктор ЧУМАК.

ПРОВІЗОР БАЖАЄ ЗНАТИ...

— Цими вихідними відзначали день фармацевта. З якими почуттями зустріли професійне свято, що хотілося б побажати сфері?

— З двоякими, щодо почуттів, а побажати хочеться оптимізму і так тримати. Апетит, як відомо, приходить під час їжі, тому завжди хочеться більшого, ніж уже досягли. Сьогодні ця сфера не просто розвивається, а ще й по ходу перебудовується на роботу за світовими стандартами. Тим самим вона, як не парадоксально, створює собі масу проблем. Реформування галузі має проходити адекватно реформуванню суспільства — це аксіома. Крім того, в умовах, коли Україна відкрита для співпраці з іншими країнами, галузь повинна функціонувати за міжнародними стандартами й інтегруватися в світову, як це відбувалося в усьому світі. Не може бути галузі, яка працює лише на внутрішньому ринку. А у цивілізованому суспільстві, де хоч якось думають про власного пацієнта, не може бути галузі, яка працює за подвійними стандартами: краще на експорт, а що гірше — на внутрішній ринок.

— Що заважає зараз реформуванню фармацевтики?

— Проблеми реформування фармацевтики, як і всієї системи охорони здоров’я, полягають не в матеріальній сфері, а в інтелектуальній. Заважають традиції, які часто плутають із професіоналізмом, особливо наслідки соцреалізму, коли треба говорити завжди добре, а робити — як вийде. Наприклад, існують рекомендації ВООЗ про те, як реорганізовувати аптечну справу у країнах СНД. Насамперед у них йдеться про повноправну участь провізора в лікувальному процесі. Але це не вкладається в наші голови — вважається, провізор має лише продавати ліки. Так як не сприймається й те, що лікар може працювати в аптеці консультантом (підкреслюю: консультантом, а не дублювати дільничого лікаря). Враховуючи сьогоднішній розмах самолікування, коли лікарів замінили «бабки» та «знахарі», необхідне хоча б первинне тестування — треба з’ясовувати у хворого, навіщо йому той чи інший препарат. Парадокс, лікар повинен призначати потрібний препарат, але не має права дати його пацієнту. А що робиться у нас з відпуском рецептурної групи, особливо антибіотиків? Їх використовують часто не за призначенням, у пацієнта виробляється звикання, і коли він захворює серйозно, вони йому вже не допомагають.

Ці «дрібні» невідповідності мають серйозні наслідки. Наприклад, близько 80% пацієнтів (не враховуючи самолікування) користуються послугами дільничих лікарів і лікуються у звичайних районних поліклініках, а не у професорів та академіків. Пересічний же лікар, як правило, користується рутинними методами діагностики та лікування, володіє інформацією про препарати, до яких він звик. Це близько 500 найменувань, у той час, як сьогодні їх на ринку України — 12 тисяч. Зрозуміло, що розібратися в цьому морі ліків медику не під силу. Але для цього є фармацевт і провізор, через яких у середній за величиною аптеці проходить 2—3 тисячі найменувань. Звідси: у ліках провізор розбирається набагато краще, ніж лікар. То чому ж ми не створимо таку нормативно-правову базу, яка б дозволила пацієнтові отримати певні ліки в рецептурному відділі аптеки, що має лікаря- консультанта або клінічного провізора, без рецепта лікаря?

— Чи вистачить українським фармацевтам професіоналізму для того, аби брати на себе таку відповідальність?

— У питаннях збереження та відпуску препаратів наші фармацевти не поступаються західним. Щодо їхньої участі у лікувальному процесі, то все залежить від попиту. Наприклад, Харківський фармацевтичний університет почав готувати клінічних провізорів, оскільки без цієї спеціальності просто неможлива сучасна, а тим більше — страхова медицина. Компанія не сплатить вам витрати, якщо клінічний провізор не підтвердить правильність та доцільність призначення ліків. Він щоразу має перевіряти лікаря і, за можливості, будучи з ним у контакті, коректувати рецепти. Сьогодні на ринку необхідні клінічні провізори, водночас реального попиту на них поки немає. Для цього потрібна відповідна нормативна база та система, крім того, лікарі, як і фармацевти в аптеках, володіючи певними амбіціями, не допустять зміщення акцентів. Отже, в даному випадку справа не у професіоналізмі — при сьогоднішніх можливостях української системи освіти будь-якого лікаря можна швидко перепрофілювати на клінічного провізора й навпаки.

— Але лікарі й зараз непогано співпрацюють із фармацевтичними фірмами і часто підміняють фармацевтів на практиці. Мається на увазі дистриб’юторство різних медикаментів (особливо біологічно активних або просто харчових добавок), якими зараз так часто промишляють медики?

— Це дуже болюче питання, пов’язане з побічним ефектом технології просування ліків. Суть її полягає в наступному: кожна фірма замовляє вивчення свого препарату. Згідно з міжнародними правилами, фірма, на підставі отриманих у клініці даних, працює серед лікарів і переконує, що її препарат найкращий. Маючи доступ до інформації, яка надходить із різних джерел, лікар на Заході може вибрати дійсно кращий із кращих препаратів.

Але в Україні, як відомо, ставка лікаря 200 гривень. Аби вижити, він просто вимушений протегувати фірму, яка йому платить. Поки праця лікарів не буде гідно оплачувана, цю проблему ми не вирішимо ніколи. Не допоможуть і цензори, яких ми можемо розставити в кожному кабінеті. Адже в них теж є сім’ї... Та й за якою статтею ви звинувачуватиме лікаря, адже у нас нічого подібного в законодавстві немає.

— Виходить, рецептам, які виписують лікарі, довіряти не варто?

— Та як вам сказати? Потрібен клінічний провізор. Ми вже згадували, що сьогодні в Україні існує проблема: біологічно активні добавки (БАД). Так вийшло, що ця продукція у нас не підконтрольна. БАД призначає лікар, але водночас рецепт він не виписує. Насправді — це записка, з якою ви йдете та стукаєте у віконце... Корінець він залишає у себе — треба ж відзвітувати перед «роботодавцем» про зроблене — мережевий маркетинг називається. Тим часом пацієнт витрачає гроші на непотрібну йому продукцію, запускає хворобу і стає безгрошовим хроніком.

— Можливо, були б стандарти лікування, за які так ратує МОЗ, цю проблему можна було зняти?

— Безумовно. Без затвердження стандартів лікування не буде й страхової медицини. Має бути перелік медикаментів для рутинного лікування і приблизні ціни на них. Тоді стане зрозуміло: скільки коштів необхідно охороні здоров’я, і які препарати потрібні. Зараз це робиться за методом експертних оцінок — залежно від стану стелі та заангажованості лікарів. До речі, коли з’явиться страхова медицина — зникне й проблема «безрецептурних» хворих. Здорова людина, відраховуючи тривалий час гроші до страхового фонду, захоче повернути свої «кровні». Коли вона захворіє, вона не зволікатиме з відвідуванням лікаря, а сама вимагатиме виписати їй рецепт. Причому, на найдорожчий і найсучасніший препарат. Адже треба ж побачити результат щомісячних відрахувань.

«НАШЕ» ТА «ЇХНЄ»: ЗНАЙДІТЬ ВІДМІННОСТІ

— Періодично з’являється інформація про те, що такий-то український завод впровадив у себе європейські стандарти якості GMP, іншого — дуже високо оцінили міжнародні експерти. Проте існують стереотипи, що вітчизняний інсулін гірший, скажімо, ніж датський, що багато ліків українського виробництва краще не брати. А як би ви оцінили якість медикаментів вітчизняного виробництва?

— Перехід на міжнародні стандарти — це проблема вузькопрофесійна. Через те, що цей перехід затягується, її почали обговорювати на всіх рівнях. Цим і скористалися конкуренти. Щодо вітчизняного інсуліну, то технологія та обладнання там імпортне. І якщо в процесі його виготовлення не припускаються помилок, то він нічим не відрізняється від того ж датського. Кожен хвалить свій товар. Якби за сьогоднішньої конкуренції «Індар» справді припустився якогось промаху, то повірте: великі «інсулінові» компанії вже давно кричали б про це, публікували б викривальні протоколи-аналізи тощо. Сьогодні конкуренти працюють на емоціях: мовляв, одна жінка сказала, що її дитині стало погано від вітчизняного інсуліну.

Щодо українських ліків у цілому, то на сьогоднішній день у нас досі функціонує радянська система стандартизації якості ліків, яка дещо відрізняється від світової. Якщо розглядати якість ліків у рамках радянської системи, наші препарати нічим не відрізняються від імпортних. Щоправда, сьогодні з’являється нове покоління ліків, для яких принципово важлива інформація про так звану біодоступність. Наприклад, препарат починає всмоктуватися не в шлунку, а в кишечнику, і не відразу, а поступово. У цьому плані справді виходить, що імпортні препарати (або ті, що випущені на вітчизняних фірмах, які працюють за світовими стандартами) кращі. Але водночас порівнювати «наше» і «їхнє» некоректно, оскільки лікар може призначити не той препарат, або пацієнт купить щось «за старою пам’яттю». Якби вас попереджали: ось ці ліки, скажімо, пролонгованої дії, а ці швидко всмоктуються у шлунку і не рекомендовані тим, у кого виразка шлунку тощо.

Нам зараз потрібно переглянути підхід до оцінки того, що є якісними ліками. Це складно, адже таблетка — не магнітофон, який можна «перевірити не відходячи від каси». У даному випадку ми змушені довіряти виробникам, а що вони пропонують — у них на совісті. Чому живуча радянська система стандартизації при явних її недоліках? Вона знеособлює учасників процесу появи препарату, і совість у кожного ніби чиста. Розкрутив продаж за допомогою безконтрольної реклами — і радій надприбутку. Як поводить себе препарат у клініці, залишився він таким, як його випробовували чи його безбожно змінили у процесі виробництва? На ці запитання радянська система стандартизації не відповідає. Словом, вона вигідна всім, окрім хворого. Вважається так: хороший сертифікат — хороші й ліки. Водночас на Заході оцінюють препарат окрім сертифікату ще й за результатами застосування його в клініці. Саме цим ми й відрізняємося від інших країн.

— А наскільки скрупульозно перевіряються імпортні препарати, які завозяться до нас?

— Україна — єдина в СНД країна, де розгорнено могутню систему інспекції. Якщо на всю Росію припадає 20 інспекторів, то у нас — 600. Окрім цього, в Україні багато уповноважених лабораторій, які нічим не поступаються західним. Єдине, у нас не відпрацьовано методологію та систему моніторингу за ефективністю препаратів. Наприклад, ліки, призначені для ін’єкцій, необхідно перевіряти за 25 показниками. З них є дуже важливі, а є й ніби неістотні. Скажімо, була все життя зелена упаковка у ліків, а сьогодні раптом з’явилася партія з намальованим носом або квіточкою на коробці. Це брак? За великим рахунком — так. Адже на пацієнтові ці зміни ніяк не позначаються. Коли ми бачимо статистику порушень, то дуже часто туди записують і подібні випадки. Насправді серйозні порушення у складі фіксуються на рівні 20% усіх виявлених випадків.

Та й взагалі, що таке фальсифікат? Це — коли або не той склад, або ліки нормальної якості замість, наприклад, заводу N випускає якась лавочка. Адже боротися з лавочками — не обов’язок МОЗ, це проблеми заводу N, який почав втрачати прибуток. Нехай він наймає детективів, звертається до суду, як це робиться в усьому світі. Інспекція має стежити лише за якістю продукції, а в Україні її змушують ще й ловити підробників, піклуючись про прибутки бізнесменів.

ПРО ЦІНИ ТА СТАНДАРТИ

— До речі, про заводи. Зараз постійно ведуться дискусії про те, що робити з так званими аутсайдерами — 150—160 виробниками. З одного боку, для процвітання спільної справи їм треба допомогти підтягнутися, впровадити міжнародні стандарти виробництва. З іншого — у нас конкурентне середовище.

— З аутсайдерами нічого не треба робити. Кожен на місцях краще знає ринок, свої можливості. Якщо ж не знає, то власника заводу проковтнуть ті, хто знає. Якщо ми дійшли до ринкової економіки, то ми повинні й мислити по-ринковому. Коли дехто говорить: от, якщо ми впровадимо міжнародні стандарти виробництва, ціни поповзуть угору. Це не зовсім правда, все залежить від того, як поставити справу. Ціни сьогодні встановив ринок, і є механізм, який дозволяє їх не підвищувати. Водночас сьогодні під гаслом «Захисти вітчизняного виробника» проводиться робота щодо підвищення цін на ліки. Відомо, що ціни на українську продукцію нижчі на 30—60%, залежно від асортименту. При такому розкладі навіщо вводити мито на імпорт, аналоги якого вже виготовляються в нашій країні? Сьогодні вітчизняної продукції в натуральному вираженні (в упаковках) споживається майже в два рази більше від імпортної — це хороший перерозподіл ринку на нашу користь. Не можна його змінювати, інакше піде застій і стагнація.

Але розгорнено роботу з введення мита. Сьогодні вітчизняна промисловість випускає практично всі широко використовувані в медицині аналоги. Що буде у 2005 році? Ціни на імпорт штучно піднімуть на 15—20%, різниця в цінах на вітчизняну та імпортну продукцію, встановлена ринком, збережеться. Отже, ми вправі очікувати загального підвищення цін на ліки і, як показує практика, не на 15—20%. При цьому з ринку піде продукція, до показників якої тягнуться наші передові підприємства — зникає конкурент із якісною продукцією.

Розмови про перехід фармацевтичної промисловості на міжнародні стандарти йдуть із 1974 року. Основна помилка полягала в тому, що хотіли зробити все й одночасно в ніч з 31.12. N-го року на 01.01. N+1 року. Звичайно, це не виходило. Одне підприємство не готове — відклали, інше підготувалося — збанкрутувало перше і т. ін. А якщо це стосується всього ланцюжка — від створення до застосування ліків — то так можна чекати до нескінченності. І це багатьох влаштовує.

Є інший вихід — реальний. Наприклад, якщо той чи інший препарат в Україні вже виготовляється, скажімо, двома заводами з дотриманням міжнародних стандартів і при цьому ціни на нього встановив ринок, то застосовувати в охороні здоров’я України такий же препарат, зроблений без дотримання цих самих стандартів, можна заборонити. Щоправда, при створенні системи стримування ціни, яка встановилася. З урахуванням того, що сьогодні один і той самий «ходовий» препарат у середньому в Україні виготовляє 10 заводів, така система не призведе до зникнення вітчизняної продукції.

Проблема в тому, що ми потрапили в пастку. На початку 90-х фармацевтична промисловість, втім, як і інші, опинилась у глибокій кризі. Треба було терміново створювати сприятливі умови для розвитку фармацевтики. Щойно вони з’явилися, сюди прийшли ті, у кого не було ані великих коштів, ані досвіду. Але їм дуже хотілося розгорнути хоч якийсь бізнес. Тоді було 28 заводів, сьогодні 160—180. Галузь більше ніж відродилася, і ми повинні змінювати вимоги, адже наступний рубіж — іноземні ринки.

«ПОТРІБЕН ШЛАГБАУМ»

— Поява проекту «Правил торгівлі лікарськими препаратами», який передбачає глобальні «чистки» системи реалізації ліків, — це теж у руслі реформ?

— Безумовно, реформи в системі реалізації сьогодні явно відстають від інших ланок обігу ліків. Щодо проекту, як відомо, багато нарікань. Це природно, оскільки серед учасників усіх ланок фармацевтичного сектора відбулася різка диференціація. У нас близько двох тисяч дистриб’юторів, і раптом їм говорять, що їхні склади мають бути 200 метрів. Формально це відразу ж викликає протест: чому не 400 або 150. Справді, якщо дистриб’ютор обслуговує дві аптеки, то йому цілком достатньо 100 метрів. Якщо ж він обслуговує 100 аптек, і за сучасними технологіями, то й 200 йому буде замало. Метраж — це умовність.

От сьогодні виникло питання: повинна бути аптека 50 метрів чи 75. Багато хто почав обурюватися, мовляв, погано це. А чому погано? Проблема в тому, що в Україні немає правил зберігання та відпуску ліків, тому в нас уся оцінка діяльності з обслуговування пацієнтів зводиться до квадратних метрів.

Водночас «Правила», якщо їх приймуть, створять такий собі шлагбаум для тих, хто без певного багажу рветься до фармацевтичного бізнесу. Ще у 1995/1996 роках основна маса дистриб’юторів не мала навіть ліцензії, не говорячи вже про фармацевта у своєму штаті. Вже до 1997 року переважну більшість суб’єктів підприємницької діяльності вдалося вивести на певний рівень. Сьогодні їм треба пред’являти інші вимоги. Звичайно, у певному значенні тут є якась частка несправедливості по відношенню до підприємців. Хто «заселився» у 1996 році, той і без потрібної кількості грошей, і без знань утримався не лише на плаву, але й став елітою. А сьогодні для того, щоб працювати у фармацевтичній сфері, дуже багато чого потрібно. З іншого боку, це справедливо по відношенню до пацієнта. Адже наше завдання зробити так, щоб він був забезпечений необхідними йому ліками, і вони були для нього доступними.

— Вам не здається, що у нас виходить не святкова розмова?

— Я вже сказав, чим більше роботи ведеться, тим більше проблем та помилок. Адже ми є свідками кризи всієї системи охорони здоров’я, зумовленої змінами в суспільстві. Фахівців із переходу від однієї системи до діаметрально протилежної — немає. Досвідчені вітчизняні професіонали отримали свій досвід і традиції у системі, якої вже немає. Мало хто замислюється, що обіг ліків мав принципово інші правила, коли, наприклад, собівартість валідолу була 9 копійок, а відпускна ціна в аптеці 6 — копійок, і різницю у планово-збитковій галузі, фармацевтиці, гасила держава. Західні фахівці також мало можуть допомогти, оскільки не створено умов для реалізації їхніх рекомендацій. Тому ми самі зобов’язані здійснювати й аналіз того, що відбувається, і шукати шляхи вирішення сьогоднішніх проблем із урахуванням досвіду минулого та досвіду тих країн, які цей шлях пройшли значно раніше.

Оксана ОМЕЛЬЧЕНКО, фото Михайла МАРКІВА, «День»
Газета: 
Рубрика: